脊髓灰质炎患者护理

任务十六脊髓灰质炎患者的护理

学习目标

1、掌握脊髓灰质炎的临床表现及护理措施。

2、熟悉脊髓灰质炎的流行病学特征、治疗要点、预防措施及健康教育。

3、了解脊髓灰质炎的病原学特点、发病机制及辅助检查。

4、能对脊髓灰质炎患者进行健康教育。

案例导入

患儿，女，八个月。患儿未曾服用过脊髓灰质炎疫苗，在9月15日来院就医，诉出现发热、多汗、烦躁、头痛、呕吐、下肢肌肉疼痛及肢体感觉过敏。

体格检查：体温37.4℃，右下肢肌力正常，左下肢肌力减低。双侧腹壁不对称，右侧膨隆;左下

肢肌力Ⅰ级(近端)，右下肢肌力Ⅱ级，双下肢肌张力减低，膝腱反射未引出，巴氏征阴性。

实验室检查：血常规示白细胞10.61×109/L，红细胞4.17×1012/L，中性粒细胞比率22.32%，

淋巴细胞比率69.61%。脑脊液常规检查示：WBC 52×106/L，多为单核细胞。

临床诊断：脊髓灰质炎

脊髓灰质炎，急性传染病，由病毒侵入血液循环系统引起，部分病毒可侵入神经系统。患者多为一至六岁儿童，主要症状是发热，全身不适，严重时肢体疼痛，发生瘫痪。通称小儿麻痹症。

【病原学】

（一）微小核糖核酸病毒科肠道病毒属

（二）单股RNA，无包膜，体型小，对乙醚不敏感

（三）分ⅠⅡⅢ3个血清型，型间少有交叉免疫

（四）耐寒冷，低温下长期存活，但遇热、甲醛、氯和紫外线时迅速失去活力【流行病学】

（一）传染源

人类是脊髓灰质炎唯一的传染源患者自潜伏期末可以从鼻咽分泌物中排毒粪便的排毒期自发病前日至病后周少数可达月由于无症状感染者可以～倍于

有症状者因而无症状带病毒者是最重要的传染源

（二）传播途径

主要通过粪—口途径传播而日常生活接触是主要传播方式被污染的手食物

用品衣物玩具都可传播本病少数情况下可通过空气飞沫传播

（三）易感人群

脊髓灰质炎在任意年龄都可以发病，但主要的得病群体是3岁以下的儿童，所占比例超过50%。

（四）流行特征

脊髓灰质炎在世界各国都有发生，温带地区更为多见，散发病例一年四季都有，但夏季与秋季为高发季节；热带地区病例较少。

在接种率较高的国家，由于人群免疫水平较高，病例多为散在发生，只有在那些人群免疫水平较低的地区才会发生区域性流行或局部地区暴发

【发病机制与病理变化】

病毒感染首先从口进入，在咽、肠等部位繁殖。随后进入血液，侵犯中枢神经系统，沿着神经纤维扩散。病毒破坏了刺激肌肉使之保持活力的神经细胞，这些神经细胞不能再生，从而使其控制的肌肉失去正常功能。而腿部肌肉比手臂肌肉更容易受到影响。有时，病毒对神经系统的破坏影响到了躯干和胸部腹部肌肉的正常功能，会导致四肢瘫痪。在严重的情况下，病毒攻击脑干神经细胞，使病人呼吸困难，无法正常说话和吞咽。如果没有外在设备帮助病人正常呼吸，将有生命危险。脊髓灰质炎通常总是导致终生瘫痪，严重时病人可因窒息致死。

病理变化包括神经细胞损害和炎症反应两方面。神经细胞损害表现为胞质的尼氏小体和染色质的溶解，直至细胞完全坏死消失。炎症反应包括局灶性和血管周围的炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，伴有中性粒细胞，导致功能暂时丧失。恢复期，炎症消退，大量神经细胞坏死区形成空洞和胶质纤维增生。受损神经所支配的肌纤维萎缩，在正常肌纤维中呈岛形分布。

其他病变可有局灶性心肌炎、间质性肺炎、肝及其他脏器充血和混浊肿胀，淋巴结增生肿胀等。

【临床表现】

脊髓灰质炎典型的临床经过依次为潜伏期、前驱期、瘫痪前期、瘫痪期、恢复期和残留麻痹六个阶段。

（一）前驱期：发热、纳差、多汗、乏力、烦躁，可伴咽痛、咳嗽，或恶心，呕吐、腹泻等。

持续1-3天。如到此为止即为顿挫型。

（二）瘫痪前期：前驱期热退后1-6天，体温再次上升（双峰热）。出现头痛、肌肉痛、感觉过敏、多汗、颈项强直等。

（三）瘫痪期：热退后出现不对称性驰缓性瘫痪，以单侧下肢瘫最为常见，瘫痪特点为近端大肌群受累较远端肌群重，感觉存在。肌张力减低，腱反射消失。可有颅神经麻痹，或有高热、意识障碍、抽搐等脑炎表现-

（四）恢复期：瘫痪后1-2周，瘫痪肢体肌群由远端开始而后近端逐渐恢复。

（五）后遗症期：严重受累的肢体出现萎缩或畸形，而至跛行或不能站立。

【并发症】

（一）水、电解质紊乱

呼吸肌瘫痪患者长期使用人工呼吸机时易导致水和电解质紊乱。高热、出汗、呕吐、腹泻、不能进食及血气改变皆可引起严重生化紊乱。补液过多可引起水肿和低钠血症。

（二）高血压

可由下列因素引起：①缺氧;②由于下视丘受累导致持续性高血压，进而引起视网膜病、惊厥和神志改变。

（三）心肌炎

病毒可直接侵犯心肌，引起心电图T波、ST段和P-R间期改变，见于10%～20%病例。

（四）肺水肿与休克

发病机制未明，常见于死亡病例的末期。

（五）消化道穿孔与出血

曾观察到胃和十二指肠的急性扩张、盲肠穿孔、十二指肠、胃和食管的急性溃疡、整个胃肠道的多发性糜烂伴有大出血和肠麻痹等。

（六）肺不张与肺炎

常见于严重延髓性麻痹(第Ⅸ和第Ⅹ脑神经受累)或球脊髓麻痹导致呼吸肌瘫痪或吞咽肌瘫痪，可因气管切开而加重。常见致病菌为金黄葡萄球菌或革兰阴性菌，对常用抗生素往往耐药，化学预防亦无效。

（七）泌尿道感染

常与留置导尿管有关，化疗与潮式引流通常无效。由于长期卧床与钙的动员常导致肾结石并发感染。多饮水，限制含钙食物，酸化小便，使用水杨酸制剂及早期活动可减低结石发生率。

（八）关节病

在瘫痪病例的恢复期，可发生类似于风湿性关节炎的综合征，表现为大关节的红、肿、疼痛和压痛。

【辅助检查】

（一）血常规检查

白细胞多数正常，在早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期血沉增快。

（二）血清学检查

型特异性免疫抗体效价在第一周末即可达高峰，尤以特异性IgM上升较IgG为快。可用中和试验、补体结合试验及酶标等方法进行检测特异抗体，其中以中和试验较常用，因其持续阳性时间较长。双份血清效价有4倍及4倍以上增长者可确诊。补体结合试验转阴较快，如期阴性而中和试验阳性，常提示既往感染；两者均为阳性，则提示近期感染。近来采用免疫荧光技术检测抗原及特异性IgM单克隆抗体酶标法检查有助于早期诊断。

（三）病毒分离或抗原检测

起病1周内，可从鼻咽部及粪便中分离出病毒，粪便可持继阳性2～3周。早期从血液或脑脊液中分离出病毒的意义更大。一般用组织培养分离方法。近年采用PCR 法，检测肠道病毒RNA，较组织培养快速敏感。

（四）脑积液

大多于瘫痪前出现异常。外观微浊，压力稍增，细胞数稍增（25～500/mm3），早期以中性粒细胞为多，后则以单核为主，热退后迅速降至正常。糖可略增，氯化物大多正常，蛋白质稍增加，且持续较久。少数患者脊髓液可始终正常。

【治疗要点】

卧床休息，消化道隔离；瘫痪前期尽量避免肌肉注射药物或手术，以免诱发瘫痪；瘫痪期应把瘫痪肢体放于功能位元，以免发生关节畸形；应用促进神经肌肉传导的药物，以促进瘫痪的恢复。