,,呕血与便血讲课诊断学基础课件

消化道出血
2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道 病变引起的出血。
呕血(Hematemesis)
一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的 消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、 胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消 化道出血，血液经口腔呕出。
病因
食管疾病 ⒈食管炎 ⒉食管憩室炎 ⒊食管消化性溃疡 ⒋食管癌 ⒌食管异物 ⒍食管贲门粘膜撕裂伤出血
X线检查
多在出血停止后2周进行 对诊断食管静脉曲张、消化性溃疡及胃癌
有重要价值。对慢性胃炎、贲门撕裂伤及 某些少见的血管疾病如遗传性出血性毛细 血管扩张症、杜氏损害等则帮助不大。 气钡双重造影及特殊的体位进行检查可提 高某些疾病的诊断率。如用头低位或俯卧 位及腹部加压等较易发现食管裂孔疝等。
小肠出血并在肠道停留时间较长，表现 为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道 出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血 红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚 铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发 亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上 消化道出血，下消化道出血血液在肠内停 留长，亦可产生柏油样便。
阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便， 急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出 血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并 有特殊的腥臭味。
便血
一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。 二、病因及临床表现
便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血 便三类。
病因
小肠疾病 : 肠结核 ，肠伤寒，急性出血 性坏死性小肠炎，小肠肿瘤, Crohn病, 小 肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎 或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，寄生虫，过敏性 紫癜。
42岁男性便 血1周
消化道出血
呕血与黑便
安徽中医药大学第一附属医院男科 蒋平
消化道出血
消化道出血
定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛门）主 要表现为呕血和便血。可分为上消化道出血和下消化道出 血。
上消化道出血表现为呕血与黑便 下消化道出血表现为便血
消化道出血
1、上消化道出血（Upper gastrointestinal hemorrhage） 是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、 胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出 血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，不包括 口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。
消化道内镜检查
对上消化道出血病因确诊率可达95％。 紧急内镜应在出血后12～24小时内进行 在直视下进行治疗
超声波检查
B型超声波检查对肝硬化脾肿大、门脉高压 及胆囊疾病的诊断有较大帮助。
选择性动脉造影
经Ｘ线及消化道内镜检查未能确诊病因的 隐原性急性上消化道出血，可作选择性腹 腔动脉、肠系膜上动脉造影检查。
病因
胃十二指肠疾病
1、胃、十二指肠溃疡 2、急性及慢性胃炎 3、胃癌 4、胃粘膜脱垂症 5、十二指肠憩室 6、杜(Dieuiafoy)氏损害
肝脏疾病：门静脉高压引起食管胃底静脉 曲张破裂出血或门脉高压性胃病。
胆道、胰腺疾病
1、胆道疾病 2、胰腺癌与壶腹周围癌 3、异位胰腺 4、急性胰腺炎
病因
临床表现
失血性周围循环衰竭：急性大出血
少数患者呕血量虽不多，但有周围循环衰竭 表现，可能大量血液仍滞留于胃肠道内。此时患 者自觉肠鸣及腹胀，稍后可排出大量暗红色便及 呕血。
临床表现
贫血：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、 头晕眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。 急性大出血早期因周围血管收缩以及红细胞重新 分配等，RBC、HGB、红细胞压积可无变化。出 血后32小时HGB 下降到最低。
胃窦多发息肉，结肠多发息肉
结肠癌
直肠肛管疾病
直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠 息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。
直肠静Baidu Nhomakorabea重度曲张，局部红色征
感染性出血
肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行 性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫 病，钩虫病等。
全身性疾病
白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫 癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维 生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。
伴随症状
①里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠 疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌
②发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症， 流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结 肠癌等。
③皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与
肝硬化门脉高压有关。
④ 皮肤与粘膜出现成簇的, 细小的呈紫红 色或鲜红色的毛细血管扩张症。
对血管异常、血管发育不良、血管扩张、 血管瘤和动静脉瘘的诊断有较大帮助。
一般检查须在活动性出血及出血速度 0.5ml/min 以上时才可发现出血病灶。
呕血
鉴别诊断 1、“假性呕血”：鼻、咽、口腔等部位出血。 2、食物与药物：服用铁剂或食入动物血。 3、与咯血鉴别：
呕血与咯血鉴别
病因
咯血
呕血
肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、 消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜
45岁以上患者上腹无规律的疼痛，不被制酸 药所缓解，食欲减退，消瘦，出现呕血或 持续黑便者，应考虑胃癌。
有肝炎、血吸虫病、肝硬化及长期饮酒史 者，急性上消化道出血可能与门脉高压、 食管或胃底静脉曲张破裂有关。
在剧烈的呕吐后呕血，提示可能为食管贲 门粘膜撕裂综合症。
长期服用肾上腺皮质激素或非甾体类消炎 退热药者，亦可引起上消化道突然出血， 偶有短期应用亦可发生。
便后滴血------痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红， 不与大便混合、附着于大便表面
结肠炎症------血便、粘液脓血便 结直肠癌------也可排出脓血或粘液血便 小肠病变------水样血便 右半结肠癌----暗红色与粪便相混
隐血便：消化道出血不引起大便颜色改变时， 只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。 消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐 血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。
•回肠中上段肿 块有溃疡少量渗 血
21岁,男性 反复黑便1年半, 再发5天
回肠中下段憩室
61岁男性 反复 黑便1年
•空肠中上段钩虫 肿块
小肠钩虫
结肠疾病
急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，溃疡性 结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，结肠息肉 病，缺血性肠炎，血管瘤，血管畸形，过 敏性紫癜。
回盲部巨大肿物
临床表现
便血 下消化道出血，如出血量多则呈 鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛 门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿 瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便 混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜 血滴出或喷射者。
出血量不多则全身症状不明显，如短期 内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰 竭症状。
发热：由于血容量减少、贫血、周围循衰竭、血 液的吸收等因素导致体温调节中枢的异常。
问诊要点
判断是否为上消化道出血 估计出血量 诱因 既往病史 伴随症状
有慢性上腹疼痛史，周期性与节律性，与 饮食有一定关系，进食或服用制酸剂可使 疼痛减轻或缓解，或原有胃十二指肠溃疡 病史，近来症状加剧者，提示出血可能与 溃疡病有关。
肺癌、心脏病等
病变、胆道出血等
出血前症 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 状
出血方式 咳出
血色
鲜红
上腹不适、恶心、呕吐等
呕出、可为喷射状 棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有 痰、泡沫 物
反应
碱性
黑便
除非咽下，否则没有
出血后痰 常有血痰数日 性状
食物残渣、胃液
酸性 有，可为柏油样便，呕血停止后仍 持续数日 无痰
下消化道
⑤腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠 结核，肠套叠及Crohn病等。
药物所致的上消化道损伤 肾上腺皮质激素 非甾体类抗炎药 抗生素
病因
全身性疾病所致的呕血 血液病 尿毒症 结缔组织病 感染性疾病 肺原性心脏病
最主要的病因：
消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变
gastric cancer
出 血 性 胃 炎
消化性溃疡
淋巴瘤
十二指肠球部前壁Dieulafoy溃疡，钛夹治疗
伴有吞咽困难的呕血多源于食管癌、食管 炎或食管溃疡。
右上腹绞痛、黄疸、发热而呕血者，提示 可能胆道出血
在严重败血症、烧伤或颅脑手术后的上消 化出血可能与应激状态引起的急性胃粘膜 病变有关。
体格检查
消化性溃疡的体征一般不多，仅有上腹部 轻度或中度压痛。
上腹触及包块，应考虑为进展期胃癌。 有蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张
临床表现
呕血与黑便
临床表现的差异主要取决于出血的部位、出 血量和出血速度。
临床表现
呕血与黑便
幽门以上出血表现为呕血，幽门以下出血则以排 黑便居多。若幽门以下出血量多，并反流至胃， 也可出现呕血。出血量多且迅速，则呕出鲜红或 暗红的血液或兼有凝块。若血液在胃内停留时间 稍长，与胃酸起作用，则呈咖啡渣样棕黑色。
及腹水等征象，有助于肝硬化食管及胃底 静脉曲张破裂出血的诊断。
体格检查
胆囊肿大有触痛或伴黄疸者，出血可能来 自胆道或壶腹周围癌。
出血伴左锁骨上窝淋巴结肿大者应考虑胃 癌并伴转移。
遗传性出血性毛细血管扩张症出血者，在 皮肤及口腔粘膜等处有毛细血管扩张的表 现。
实验室检查
大便常规 血常规 肝功能 肾功能