重症急性胰腺炎的早期肠内营养

残余感染期
康复
急性反应期

自发病至2周左右，常有 脏器功能不全和血液动 力学不稳定 主要矛盾是全身炎症反 应综合症，及其引起的 MODS 治疗重点是重症监护下 的非手术治疗，强调器 官功能的维护


急性反应期代谢特点

高代谢、高分解，高血糖、
高血脂、低蛋白血症、低
钙和低镁等

机体对外源营养物耐受不
responsible for 80% of deaths
1-2w
time
3-4w
International Association of Pancreatology ,Pancreatology 2002;2:565–573
SAP的病程转归
恢复期 康复
60－70％ 非手术治疗
急性反应期
全身感染期

源自文库
——Ammori BJ,etal. J Gastrointest Surg 1999;3:252–62.
85例重症急性胰腺炎观察到，与轻型胰腺炎和 健康志愿者相比，对大分子聚乙二醇 （ polyethylene glycol 3350) 的通透性明显增加 发生在发病后 72 hours内，并且与临床预后显 著相关 发展为MOF 死亡者更明显增加

1988.1-1996.12（ 9 年） 1997.1-2005.4（ 9 年）
－A组 －B组
54 例 SAP 病人临床资料

503 例 SAP 病人临床资料
一般情况比较
A组（88-96）B组（97-05） 年龄（岁） 性别（M/F） 41.9±13.1 29/25 42.6±12.7 292/211 11.3±3.8 P 0.612 0.539 0.589
Gln 强化的早期 EN 组 早期 EN 同时加用 Gln
（0.6g/Kg/d，肠内途径）
EN 的施行原则
鼻空肠管喂养 EN 的实施遵循序贯原则


先用甘露醇、乳果糖清洁肠道
先短肽型配方，后整蛋白型配方


先增量，后增浓度，由肠内营养泵控制
72h达到 2000 kcal/d
良

由于SAP病人往往原先营 养状况良好，营养物摄入 不足的矛盾并不突出
急性反应期的营养支持策略

必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可避免的
营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失 减少到合理水平，不因为过多的营养，给器官功能增加不 适当的负荷

营养途径：以肠外营养为主
热卡摄入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d 或更低


残余感染期
时间为2个月以后 感染得到良好的控制，应激明显降低 后腹膜或腹腔内残余脓腔，常常引流不畅，窦道
经久不愈
个别病人伴有消化道瘘 各器官系统功能正在恢复，并与营养状况的恢复
息息相关
残余感染期的代谢特点

存在营养不良 逐步恢复到正氮平衡， 机体对外源营养物耐受良好
高的重要原因之一
第三阶段：2003年以来 ——早期肠内营养策略
阶段性营养支持策略

早期 EN 策略 急性期： 在急性期内，血流动力学 和内稳态稳定后，立即建 立空肠营养通道，开始EN， 只有当EN不能实施时，才 考虑用TPN
急性期：
以 TPN 为主，随着 胃肠功能逐步恢复 ，逐渐经空肠 EN
何长生，李维勤. 肠外与肠内营养,2004;11:219－222 Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536 Gastroenterol Clin North Am. 2007 ;36:65-74
早期肠内营养及添加谷氨酰胺对重症急性
胰腺炎病人炎症反应及免疫功能的影响
入选标准 符合 SAP 诊断标准 在发病 3 天内入院 年龄 18-70 岁 拟行 EN 前膀胱压﹤25cmH2O
研究方法
前瞻、随机、对照原则

常规 EN 组 入院第 7-10 天开始 EN 早期 EN 组 入院第 2-4 天开始 EN

感染期
EN 为主，提供适当的营养底物

残余感染期 EN 为主，最终过渡到经口饮食
李维勤、黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略 江苏临床医学杂志,2002;6(2):96－99 李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持. 肝胆外科杂志,2003;11(1):8－9
The natural history of SAP
Acute reaction Phase characterized by the SIRS, Infection Phase Infection of necrosis
Sepsis,
sepsis-induced MODS
Severity
SIRS-related MODS
responsible for 20% of deaths
“肠－肝－循环”假设
缺血缺氧 通透性增加 细菌或内毒 素易位
血液循环
肝脏
门静脉
肠内营养的重要意义


肠道粘膜的营养----粘膜营养
30%来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质----腔内营养 组织特异性营养因子----Gln & Diet fiber

肠内营养改善胃肠动力

肠内营养增加肠道的血流

代谢紊乱明显减少
残余感染期的营养支持

重点是增加营养摄入，获得正氮平衡 总热卡摄入应在1.5倍REE或30－35kcal/kg.d之 间,氮量0.24-0.48g/kg.d

营养途径：肠内营养，并最终过渡到经口饮食 当肠瘘存在，肠内营养无法实施时考虑用肠外营养
南京军区总医院 20 年来重症急性胰腺炎病人 营养支持模式的回顾
SAP营养支持的目标
纠正SAP所致的营养物异常代谢
在不能进食的条件下，提供合理的营养底物
通过特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养， 调节炎症反应、预防肠源性感染和MODS
李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持. 肝胆外科杂志,2003;11(1):8－9
二、为什么要早期肠内营养？
－更早的 EN 是否更有益？
氮量0.2g/kg.d
感染期

2周至2个月左右
主要表现为胰周及腹膜后 广泛的细菌或真菌感染， 及其介导的MODS 部分病人不同程度合并脏 器功能不全


本期治疗的重点是抗感染 和胰周引流和营养支持
感染期的营养支持

重点是提供适当的营养底物，尽可能将蛋 白质的消耗减少到合理水平 总热卡摄入应在1.2倍REE，或25－ 30kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d, 如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可达到5：5 营养途径应尽可能以肠内营养为主，应想 方设法建立空肠营养入路
J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:143–156
SAP早期肠内营养降低感染率
至2007年6月：共21项临床研究，16项有相似结论
Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition. Dig Surg. 2006;23(5-6):336-44 Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A clinical, randomized study. Ann Surg. 2006 Dec;244(6):959-65;
重症急性胰腺炎的早期肠内营养
李维勤
南京军区南京总医院 南京大学医学院临床学院 全军普通外科研究所
一、急性胰腺炎营养支持模式的变迁
第一阶段： 70年代－90年代初期
——为长期禁食的患者提供营养
——不增加胰腺的外分泌 ——为延期手术创造了条件
TPN时代
TPN在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义
TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率
难点一、SAP早期的过度炎症反应
SAP急性期的主要矛盾是全身炎症反应综合症， 及其引起的MODS
炎症反应与肠道有关吗？
Intestinal permeability changes in acute pancreatitis
在大鼠急性胰腺炎观察到，对大分子的通透性显 著增加，并与严重度密切相关 －－ Ryan et al Gastroenterology 1993;104:890–5.
任建安, 黎介寿. 中国实用外科志,1995;15(6):350-352
SAP病人TPN策略的变迁

静脉高营养：高热卡高氮的营养支持
1989年，代谢支持 代谢支持＋代谢调理



低热卡的TPN——允许性低热卡摄入
第二阶段：90年代初期－新世纪初期 ——阶段性营养支持策略

急性反应期 以 TPN 为主，以 EN 为辅
两个阶段病人预后的比较
100 90 百 80 分 70 率 60 50 40 30 20 10 0 94 85.2 68.5
A组 B组 22.9 20.1 4.2 治愈率 手术率 死亡率
以 TPN 支持为主
TPN 比例 EN 比例
以 EN 支持为主
TPN 支持时间
EN 开始时间提早
营养模式的改变是我科20年来SAP救治成功率提
早期肠内营养支持后CRP的变化
160 140 120 100 80 60 40 20 0 免疫营养组 治疗前 标准营养组 治疗后
何长生，李维勤. 肠外与肠内营养,2004;11:219－222
早期肠内营养支持后WBC计数的变化
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 茚沛组 治疗前 标准营养组 治疗后
APACHE II评分 12.1±3.2
营养支持比较
A组（88-96） TPN人数（%） TPN开始时间 （距入院天数） TPN支持时间 （天） EN人数（%） EN开始时间 （距入院天数） EN支持时间 （天） 53（98.1） 3.3±4.1 33.1±16.8 36（66.7） 25.7±41.4 23.9±16.3 B组（97-05） 105 （20.9） 3.1±3.5 7.1±5.4 488 （ 97.0） 8.4±9.2 27.2±38.8 P 0.000 0.612 0.024 0.000 0.019 0.294
何长生，李维勤. 肠外与肠内营养,2004;11:219－222
Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature..


This is a review of 27 prospective randomized trials conducted in adult patients with acute pancreatitis that evaluated interventions with nutritional therapy. A metaanalysis of seven trials showed use of enteral nutrition to be associated with significant reductions in infectious morbidity reduce hospital length of stay, a trend toward reduced organ failure, with no effect on mortality Insufficient data exist to determine whether enteral nutrition improves outcome over standard therapy Enteral nutrition has become the new ‘gold standard’ of nutritional therapy in SAP.