心系病证胸痹

（四）有缓作与急发之异。 缓作者——渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心 痞痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛。 急作者——素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情 所伤等诱因而猝然心痛欲窒，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。 （五）病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。 痰踞心胸——耗气伤阳，心气不足或阴阳并损。 阴寒凝结——寒邪伤人阳气，心阳虚衰 ， 因实致虚。 瘀阻脉络——瘀血不去，新血不生，遏抑心阳。
心气不足——鼓动不力，易为风寒邪气所伤。 心肾阴虚——津不化气，水亏火炎，炼液为痰 ， 虚而致实。 心阳虚衰——阳虚生外寒，寒痰凝络。
胸痹病因病机示意图：
寒邪内侵 饮食不当 情志失调 年老体虚
Байду номын сангаас
胸阳不振 脏器亏虚
阴寒 痰浊
阻遏胸阳 气机不畅 胸痹发作 脉络失和
心 脾 阳气亏虚 肝 肾 阴血不足
瘀血
三、讨论范围。
主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。也 可见于心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病 毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。 出现胸闷、心痛彻背、短气，喘不得卧 等症状者，均可参本病证内容辨证论治。
【病因病机】
一、病因
抑遏阳气 （一）寒邪内侵 寒主收引
血行瘀滞 （二）饮食失调 过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖——脾胃损伤，运化 失健，聚湿生痰。 （三）情志失节 忧思伤脾——脾运失健，津液不布，遂聚为痰。 • 郁怒伤肝——肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火， 灼津成痰。
（三）年龄和诱因
多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴 食，感受寒冷而诱发
二、病证鉴别
（一）胸痹与悬饮的鉴别
悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂 内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发 作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸肋胀痛，持 续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并 有咳嗽、咯痰等肺系证候。
【诊查要点】
一、诊断依据
（一）疼痛的位置及性质
膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃 脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解， 常伴有心悸、气短，自汗，甚则喘息不得卧。
（二）疼痛的时间
胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可疼痛 剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫， 心跳加快，或心律失常等危侯，可发生猝死。
（二）胸痹与胃脘痛的鉴别
心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近； 胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷 痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。 胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长， 常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。
（三）宋金元时代有关胸痹的治疗方法已十分丰富。 《圣济总录·胸痹门》“胸痹者，胸痹痛之类也，……胸脊两乳间刺痛，
甚则引背胛，或彻背膂”的症状记载。 《太平圣惠方》将心痛，胸痹并列。在“治卒心痛诸方”、“治久心痛诸
方”、“治胸痹诸方”等篇中，收集治疗本证的方剂甚丰，观其制方，芳 香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本 兼顾的显著特点，丰富了胸痹的治疗内容。 （四）明清时期对胸痹认识进一步提高。 《玉机微义·心痛》中揭示胸痹病证不仅有实证，亦有虚证，以补前人之 未备。尤为突出的是，对心痛与胃脘痛有了明确的鉴别。 《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“或问：丹溪言心痛即胃脘痛然乎？曰： 心与胃各一脏，其病形不同。因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂 胃脘痛即心痛者哉。历代方论，将二者混同，叙于一门，误自此始”，然 后，又指出：“……胃脘之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移 其邪上攻于心，为心痛者亦多”，说明心痛与胃脘痛既有区别，又有联系。 （五）后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的治疗方法。 《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心 痛； 《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛； 《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛等，至今沿用不衰，并得到现代科学 的验证。为治疗胸痹开辟了广阔的途径。
二、病机 （一）主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。 心病——不能推动血脉，血行瘀滞。 肝病——疏泄失职，肝气郁结，气血凝滞。 脾虚——失其健运，聚生痰湿，气血乏源。 心脉痹阻 肾虚——藏精失常，肾阴亏损，肾阳虚衰。
（二）病性：临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。 本虚——气虚、阴伤、阳衰，及阴损及阳、阳损及阴，而表 现气阴两虚，阴阳两虚，甚至阳衰阴竭，心阳外越。 标实——瘀血，寒凝、痰浊、气滞，且又可相互为病，如气 滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。 （三）胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧。 轻者——胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸 中气塞，短气。 重者——痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧， 心痛彻背。
（四）劳倦内伤 劳倦伤脾——脾虚转输失常气血生化乏源，无以濡 养心脉。 积劳伤阳——心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展。 （五）年迈体虚 肾阳虚衰——不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或 心阳不振，血脉失于温运。 肾阴亏虚——不能濡养五脏之阴，心肝火旺，致心 阴耗伤，心脉失于濡养。 心阴不足——心火燔炽下汲肾水，又可进一步耗伤 肾阴。 心肾阳虚——阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉。
心系病证
第二节 胸痹
【概说】
一、概念：胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸 痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病， 轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有 胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
二、沿革。 （一）《内经》最早描述胸痹的临床表现 《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”。 《灵枢·五邪》篇指出“邪在心，则病心痛”。 《素问·藏气法时论》亦说“心病者，胸中痛，胁支满，胁下 痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。 《素问·标本病传论》有“心病先心痛”之谓。 《素问·缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称， 《素问·厥论》把心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心 痛”，谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦 死。” （二）《金匮要略》提出胸痹的具体症状、病因病机、治法和 方药。 病因病机：“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛， 认为乃本虚标实之证。 主要治疗法则：温通散寒，宣痹化湿。 主要方剂：瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂。