危重病人病情观察PPT课件
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（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应） 与深昏迷（无肢体反应）三种程度。
瞳孔的观察
• 双侧瞳孔时大时小见于？ • 一侧瞳孔散大见于？ • 双侧瞳孔散大见于？ • 双侧瞳孔缩小见于？ • 一侧瞳孔缩小见于？
瞳孔的观察
• 双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤 • 一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑
幕切迹疝。 • 双侧瞳孔散大见于：654-2，阿托品，多巴
一般情况的观察
• 发育和营养 • 表情和面容 • 皮肤与粘膜 • 姿势与体位 • 呕吐物和排泄物 • 睡眠的观察
体温（body temperature）
• 正常范围 • 体温低于35℃或突然升高达40℃以上 • 如何正确识别发热： • （热度、程度、热型） • 把握合理尺度 • ——什么时候需要处理？
病例：
患者李X，因突发意识障碍两小时入院，急诊 CT示“脑干出血”。入科时患者呈浅昏迷，左 侧瞳孔约1MM，右侧瞳孔约2MM，对光反射均迟 钝。T39.6，P148次/分，R48次/分， BP240/140mmHg，大小便失禁，右侧肢体肌力 为0级。
急危重症的快速识别 要点——生命“八征”
T、P、R、BP、C(意识)、A（瞳孔）、 U（尿量）、S（皮肤黏膜）
• 胸外科：呼吸；疼痛，咳嗽咳痰；引流管。
不同专科患者的观察重点
• 呼吸内科：咳嗽咳痰பைடு நூலகம்血气分析等 • 消化内科：有无活动性出血等
感谢观看
急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾
SPO2的观察
SP02读数偏高的是：高铁 血红蛋白；碳氧血红蛋 白。
SPO2读数失真或偏低的是： 休克；术中暴露时间过 长；指端皮肤或颜色异 常（局部皮肤过后，色 素沉着；涂指甲油，甲 垢厚，灰指甲等）。
神志
• 正常神志清楚、对答如流 • 采用格拉斯哥评分≥ 9分； • 休克早期：病人烦躁、紧张不安； • 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； • 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷
此PPT下载后可自行编辑修改
危重病人病情观察
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
病例 1
护士在病房时察觉75岁的杨爷爷呼之不应，立即压迫眶 上神经，患者反应迟钝、呈浅昏迷状态，无出汗，护士 熟知该患者诊断为：“心律失常、糖尿病”，立刻给予 随机BS 2.1mmol／L，Bp 160／100mmHg，HR 80次／分， 一边报告医生，一边给予开通静脉通道，遵医嘱给予患 者静脉推注50％葡萄糖40m1及5％葡萄糖静滴，并配合医 生抢救，密切监测患者血糖水平，之后患者血糖水平恢 复，神志转清。
病情观察的意义
• 及时发现病情变化 • 预见病情变化 • 为治疗护理提供科学依据 • 为抢救赢得时间
重症患者的特点
1. 病情危重 2. 病种复杂 3. 病情变化快 4. 需持续生命支持
护理人员应具备的条件
• 1、广博的医学知识 • 2、严谨的工作作风 • 3、高度的责任心 • 4、训练有素、敏锐的观察能力 • 5、五勤：勤巡视、勤观察、勤询问
• 休克 • 脑疝 • 大出血前 • 昏迷前
• 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
不同专科患者的观察重点
• 神经外科：生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压） 神志（意识状态）格拉式哥评分 瞳孔状态大小， 对光反应 颅内压是否升高 肢体活动 有无头痛， 呕吐，视神经乳头肿胀 癫痫等。
• 手外科：肢体末梢血运。 • 脊柱外科：四肢肌力；有无下肢深静脉血栓
• 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死 亡的前兆。
• 无创血压有“正常化趋势”。 • 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。
心电监测
• 心电监测的意义 • 主要的观察指标 • 常见的心律失常有哪几种 • 影响心电监测的因素 • 如何提高心电监测的准确性
血氧饱和度的监测
• 监测的意义:反应患者氧合以及心率情况 • 如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 • 影响脉搏血氧饱和度的因素
勤思考、勤记录
不少病情突变－源于我们的疏忽
一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放 过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解 释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治 疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。
从日常工作中梳理出……
追本溯源-可能存在的问题
• 观察不到位 • 轻视病情 • 麻痹 • 麻木 • 熟视无睹 • 基本理论不牢 • 人员配置不够，“我很忙 • 盲目的轻信 • “传声筒、呼叫铃”
尿量
• 正常 ＞30ml/h； • 如果小于25ml/h称为尿少 • 小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者
急性肾功能衰竭。
常见症状－疼痛
• 性质 • 部位 • 程度 • 体位 • 并发症 • 可能疾患 • 止痛剂什么时候用
常见临床表现－烦躁不安
• 病情变化前的表现之一 • 切忌轻易错过
胺中毒；频死状态等
• 双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药； 苯巴比妥类中毒等。
• 一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。
皮肤黏膜
• 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； • 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； • 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞
性黄疸所致；
• 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生 了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）
脉搏（pulse）
• 脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔 时间相等）、脉搏的强弱等 。 脉搏＜60次/min 或＞140次/min
呼吸（respiration）
• 观察胸廓起伏的情况。 • 注意频率、深度和节律。 • 呼吸困难需要慎重处置
血压（Blood pressure）
• 血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压 力，即压强。
瞳孔的观察
• 双侧瞳孔时大时小见于？ • 一侧瞳孔散大见于？ • 双侧瞳孔散大见于？ • 双侧瞳孔缩小见于？ • 一侧瞳孔缩小见于？
瞳孔的观察
• 双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤 • 一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑
幕切迹疝。 • 双侧瞳孔散大见于：654-2，阿托品，多巴
一般情况的观察
• 发育和营养 • 表情和面容 • 皮肤与粘膜 • 姿势与体位 • 呕吐物和排泄物 • 睡眠的观察
体温（body temperature）
• 正常范围 • 体温低于35℃或突然升高达40℃以上 • 如何正确识别发热： • （热度、程度、热型） • 把握合理尺度 • ——什么时候需要处理？
病例：
患者李X，因突发意识障碍两小时入院，急诊 CT示“脑干出血”。入科时患者呈浅昏迷，左 侧瞳孔约1MM，右侧瞳孔约2MM，对光反射均迟 钝。T39.6，P148次/分，R48次/分， BP240/140mmHg，大小便失禁，右侧肢体肌力 为0级。
急危重症的快速识别 要点——生命“八征”
T、P、R、BP、C(意识)、A（瞳孔）、 U（尿量）、S（皮肤黏膜）
• 胸外科：呼吸；疼痛，咳嗽咳痰；引流管。
不同专科患者的观察重点
• 呼吸内科：咳嗽咳痰பைடு நூலகம்血气分析等 • 消化内科：有无活动性出血等
感谢观看
急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾
SPO2的观察
SP02读数偏高的是：高铁 血红蛋白；碳氧血红蛋 白。
SPO2读数失真或偏低的是： 休克；术中暴露时间过 长；指端皮肤或颜色异 常（局部皮肤过后，色 素沉着；涂指甲油，甲 垢厚，灰指甲等）。
神志
• 正常神志清楚、对答如流 • 采用格拉斯哥评分≥ 9分； • 休克早期：病人烦躁、紧张不安； • 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； • 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷
此PPT下载后可自行编辑修改
危重病人病情观察
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
病例 1
护士在病房时察觉75岁的杨爷爷呼之不应，立即压迫眶 上神经，患者反应迟钝、呈浅昏迷状态，无出汗，护士 熟知该患者诊断为：“心律失常、糖尿病”，立刻给予 随机BS 2.1mmol／L，Bp 160／100mmHg，HR 80次／分， 一边报告医生，一边给予开通静脉通道，遵医嘱给予患 者静脉推注50％葡萄糖40m1及5％葡萄糖静滴，并配合医 生抢救，密切监测患者血糖水平，之后患者血糖水平恢 复，神志转清。
病情观察的意义
• 及时发现病情变化 • 预见病情变化 • 为治疗护理提供科学依据 • 为抢救赢得时间
重症患者的特点
1. 病情危重 2. 病种复杂 3. 病情变化快 4. 需持续生命支持
护理人员应具备的条件
• 1、广博的医学知识 • 2、严谨的工作作风 • 3、高度的责任心 • 4、训练有素、敏锐的观察能力 • 5、五勤：勤巡视、勤观察、勤询问
• 休克 • 脑疝 • 大出血前 • 昏迷前
• 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
不同专科患者的观察重点
• 神经外科：生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压） 神志（意识状态）格拉式哥评分 瞳孔状态大小， 对光反应 颅内压是否升高 肢体活动 有无头痛， 呕吐，视神经乳头肿胀 癫痫等。
• 手外科：肢体末梢血运。 • 脊柱外科：四肢肌力；有无下肢深静脉血栓
• 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死 亡的前兆。
• 无创血压有“正常化趋势”。 • 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。
心电监测
• 心电监测的意义 • 主要的观察指标 • 常见的心律失常有哪几种 • 影响心电监测的因素 • 如何提高心电监测的准确性
血氧饱和度的监测
• 监测的意义:反应患者氧合以及心率情况 • 如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 • 影响脉搏血氧饱和度的因素
勤思考、勤记录
不少病情突变－源于我们的疏忽
一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放 过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解 释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治 疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。
从日常工作中梳理出……
追本溯源-可能存在的问题
• 观察不到位 • 轻视病情 • 麻痹 • 麻木 • 熟视无睹 • 基本理论不牢 • 人员配置不够，“我很忙 • 盲目的轻信 • “传声筒、呼叫铃”
尿量
• 正常 ＞30ml/h； • 如果小于25ml/h称为尿少 • 小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者
急性肾功能衰竭。
常见症状－疼痛
• 性质 • 部位 • 程度 • 体位 • 并发症 • 可能疾患 • 止痛剂什么时候用
常见临床表现－烦躁不安
• 病情变化前的表现之一 • 切忌轻易错过
胺中毒；频死状态等
• 双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药； 苯巴比妥类中毒等。
• 一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。
皮肤黏膜
• 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； • 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； • 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞
性黄疸所致；
• 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生 了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）
脉搏（pulse）
• 脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔 时间相等）、脉搏的强弱等 。 脉搏＜60次/min 或＞140次/min
呼吸（respiration）
• 观察胸廓起伏的情况。 • 注意频率、深度和节律。 • 呼吸困难需要慎重处置
血压（Blood pressure）
• 血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压 力，即压强。