慢性硬膜下血肿的诊治复习课程
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化
鉴别诊断
• 1.颅内肿瘤:无外伤史,颅内压增高的症状多数较缓慢。根据肿瘤 发生的部位及性质,相对较早出现神经系统局灶刺激或破坏的症状, 如癫痫、肢体麻木无力、语言功能障碍、视力减退、脑神经症状、 尿崩及内分泌功能障碍等,并进行性加重。头颅CT、MRI检查均可 对两者做出鉴别。
• 2.脑血栓形成:亦多见于老年人,但无外伤史,意识障碍表现较轻 而局灶性症状表现较重,多为急性静止时发病,缓慢进展,颅脑CT 显示脑血管分支供应区低密度阴影。
去皮层强直
临床意义是什么? 相当于GCS评分重要.
影像学表现
血肿约3.7 周高密度
6.3周等密度 8.2周 低密度
积液演变为
2~3周后 形成包膜
血肿包膜于 伤后7~10 天开始出现
血肿的时间为 伤后18~90天
临床表现
慢性颅内 压增高症状
智力、精 神、意 识障碍
神经系 统体征
头痛、头晕 、恶心、呕 吐、视乳头 水肿等
• 5.其他:应与正常颅压脑积水、脑脓肿、精神分裂症、高血压脑出 血等进行鉴别。
治疗
保守治疗
手术治疗
钻孔外引流 内镜
Text 3
骨瓣开颅
治疗方法的选择
保守治疗
疗程长,效果不确切,症状难以忍受,药物 种类有限
手术治疗
并发症多、复发率高,全麻OR局麻,钻孔 引流OR开颅血肿清除
该怎么选择,有标准吗
保守治疗的标准
骨瓣开颅
• 刘峥等及陈卫东等认为开颅术适用于:
• (1)血肿腔内有血凝块者 • (2) CSDH复发者 • (3)术后脑组织未能膨胀,硬膜下腔不能消
灭者。 • (4)血肿包膜较厚者 • (5)血肿未完全液化或已机化,包膜厚或已
(遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所 2018.6.1)
钻孔引流
• 简单易行,效果较好
神经内镜治疗
•神经内镜下小骨窗开颅清除慢性硬膜下血肿 具有并发症少、复发率低的优势
•(摘自:《浙江医学》2018年40卷13期)
•
分隔型CSDH 19例患者应用硬质神经内镜手术治疗,所有患者 术后症状均明显改善.术后复查CT硬膜下血肿清除满意,随访 1~17个月,无复发病例.(摘自《重庆医学》2012年41卷13期)
• 3.神经官能症:头痛头晕,记忆力减退,失眠多梦,注意力不集中, 反应迟钝等。查体无神经系统局灶体征,颅脑CT检查无阳性改变。
• 4..慢性硬膜下积液:又称硬膜下水瘤,与慢性硬膜下血肿极为相似, 积液为淡黄色或无色透明,蛋白含量高于正常脑脊液,低于血肿液 体,实践证明,硬膜下积液可演变成慢性硬膜下血肿。常需颅脑CT 或MRI检查才能明确诊断。
注:摘自《中华神经外科杂志》 2008年24卷12期
CSDH的分级
Markwalder,s CSDH神经功能障碍分级法: (Bender评分)
0 级,没有神经功能障碍; I 级,轻微症状如头痛,轻度的神经功能障碍
如腱反射不对称; Ⅱ级,嗜睡、定向错误,较重的神经功能障碍
如轻偏瘫; Ⅲ级,木僵、浅昏迷,严重的神经功能障碍如偏瘫; Ⅳ级,昏迷,对疼痛刺激无反应,去大脑强直,
(摘自:临床路径)
超高龄或基础病较多的CSDH
术前检查选择
术前是否行头颅MR? 术前是否行动态心电图?
术前是否行心脏彩超?
术前是否行颈动静脉彩 超?
术前是否行肺功能?
过多检查=浪费时间
存在纠纷(如车祸)
慢性硬膜下血肿的发生病因,绝大多数患者 有轻微头部外伤史。无外伤史的慢性硬膜下 血肿十分少见,可能与动脉瘤、血管畸形或 其他脑血管病及老年性脑萎缩有关 对于慢性颅内血肿的鉴定,要关注以下内容: 外伤、有无高血压、血小板、凝血功能、脑 萎缩、脑血管病变等; 所以MRA 检查是必须的。
记忆力减退 、失眠多梦 、精神失常 、嗜睡、昏 迷等
失语ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ偏瘫 、肢体麻木 等
有文献报道癫痫出现率为40%
诊断
• 症状、体征+头颅CT或(和)MR • CT:高、等、低、混杂密度 • MR:长T1/T2,短T1长T2,包膜强化
诊断
• 双侧等密度勿漏诊 • 1、脑沟、脑室变小 • 2、脑白质内移 • 3、增强可见包膜强
保守治疗失败后怎么办? •重新进行评估后行手术治疗。
术前准备(术前评估)
•1.必需的检查项目: •(1)血常规、尿常规; •(2)肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染 性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等); •(3)胸部X线平片、心电图; •(4)头颅CT扫描。 •2.其他根据病情需要而定(如头颅MRI、血小板检查等)。 •3.年龄大于65岁患者,检查肺功能、心脏彩超。
慢性硬膜下血肿的诊治
刘亮亮 2019.2.27
CSDH-定义
• 慢性硬膜下血肿(CSDH)是指头外伤后3 周以上并表现出临床症状的硬膜下血肿, 多发于老年人;
• CSDH是神经外科常见病,约占颅内血肿 的10%,占硬膜下血肿的25%,好发于60 岁以上老年人,绝大多数病人需手术才能 治愈(2018年62例)。
CSDH的形成机制
多数学者认为老年患者由于脑萎缩,头 部轻微受伤便会导致桥静脉断裂出血,血 液积聚在硬膜下腔,发生慢性炎性反应, 最终形成包膜,包膜内由于纤溶亢进,使 血肿腔失去凝血功能,再者包膜内微血管 不断破裂出血,使血肿不断增大。
CSDH的原因
(1)头部外伤:统计635例病人中有463例有明确头 部外伤史占72.91%,无外伤史占27.09%。 (2)高血压:刘窗溪等报道56例伴有高血压的病人中 无外伤史占46%,明显高于无高血压组(24%)。 (3)年龄因素:平均年龄为64.3岁,老年人易发生的 原因有:①老年性脑萎缩使蛛网膜下腔空间增大, 脑在颅腔内的活动度增大。②脑血管脆性增加,使 血管容易断裂。 (4)外伤性硬膜下积液转化:局部凝血障碍导致包膜 出血是转化的重要因
1、一般情况良好,Bender分级0-1级,血肿薄(<lcm)、发病 时间短 (<1周)、中线结构移位小于1cm或无明显的局灶病损 病人; 2、存在明显手术禁忌症时,患者可在CT随访下保守治疗;
(《中华神经外科杂志》 2008年24卷12期 )
•阿托伐他汀治疗CSDH是安全的,有效治疗剂量, 20mg/d/1-6M; •体位 取患侧卧位,增加血肿局部压力及弥散面积
鉴别诊断
• 1.颅内肿瘤:无外伤史,颅内压增高的症状多数较缓慢。根据肿瘤 发生的部位及性质,相对较早出现神经系统局灶刺激或破坏的症状, 如癫痫、肢体麻木无力、语言功能障碍、视力减退、脑神经症状、 尿崩及内分泌功能障碍等,并进行性加重。头颅CT、MRI检查均可 对两者做出鉴别。
• 2.脑血栓形成:亦多见于老年人,但无外伤史,意识障碍表现较轻 而局灶性症状表现较重,多为急性静止时发病,缓慢进展,颅脑CT 显示脑血管分支供应区低密度阴影。
去皮层强直
临床意义是什么? 相当于GCS评分重要.
影像学表现
血肿约3.7 周高密度
6.3周等密度 8.2周 低密度
积液演变为
2~3周后 形成包膜
血肿包膜于 伤后7~10 天开始出现
血肿的时间为 伤后18~90天
临床表现
慢性颅内 压增高症状
智力、精 神、意 识障碍
神经系 统体征
头痛、头晕 、恶心、呕 吐、视乳头 水肿等
• 5.其他:应与正常颅压脑积水、脑脓肿、精神分裂症、高血压脑出 血等进行鉴别。
治疗
保守治疗
手术治疗
钻孔外引流 内镜
Text 3
骨瓣开颅
治疗方法的选择
保守治疗
疗程长,效果不确切,症状难以忍受,药物 种类有限
手术治疗
并发症多、复发率高,全麻OR局麻,钻孔 引流OR开颅血肿清除
该怎么选择,有标准吗
保守治疗的标准
骨瓣开颅
• 刘峥等及陈卫东等认为开颅术适用于:
• (1)血肿腔内有血凝块者 • (2) CSDH复发者 • (3)术后脑组织未能膨胀,硬膜下腔不能消
灭者。 • (4)血肿包膜较厚者 • (5)血肿未完全液化或已机化,包膜厚或已
(遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所 2018.6.1)
钻孔引流
• 简单易行,效果较好
神经内镜治疗
•神经内镜下小骨窗开颅清除慢性硬膜下血肿 具有并发症少、复发率低的优势
•(摘自:《浙江医学》2018年40卷13期)
•
分隔型CSDH 19例患者应用硬质神经内镜手术治疗,所有患者 术后症状均明显改善.术后复查CT硬膜下血肿清除满意,随访 1~17个月,无复发病例.(摘自《重庆医学》2012年41卷13期)
• 3.神经官能症:头痛头晕,记忆力减退,失眠多梦,注意力不集中, 反应迟钝等。查体无神经系统局灶体征,颅脑CT检查无阳性改变。
• 4..慢性硬膜下积液:又称硬膜下水瘤,与慢性硬膜下血肿极为相似, 积液为淡黄色或无色透明,蛋白含量高于正常脑脊液,低于血肿液 体,实践证明,硬膜下积液可演变成慢性硬膜下血肿。常需颅脑CT 或MRI检查才能明确诊断。
注:摘自《中华神经外科杂志》 2008年24卷12期
CSDH的分级
Markwalder,s CSDH神经功能障碍分级法: (Bender评分)
0 级,没有神经功能障碍; I 级,轻微症状如头痛,轻度的神经功能障碍
如腱反射不对称; Ⅱ级,嗜睡、定向错误,较重的神经功能障碍
如轻偏瘫; Ⅲ级,木僵、浅昏迷,严重的神经功能障碍如偏瘫; Ⅳ级,昏迷,对疼痛刺激无反应,去大脑强直,
(摘自:临床路径)
超高龄或基础病较多的CSDH
术前检查选择
术前是否行头颅MR? 术前是否行动态心电图?
术前是否行心脏彩超?
术前是否行颈动静脉彩 超?
术前是否行肺功能?
过多检查=浪费时间
存在纠纷(如车祸)
慢性硬膜下血肿的发生病因,绝大多数患者 有轻微头部外伤史。无外伤史的慢性硬膜下 血肿十分少见,可能与动脉瘤、血管畸形或 其他脑血管病及老年性脑萎缩有关 对于慢性颅内血肿的鉴定,要关注以下内容: 外伤、有无高血压、血小板、凝血功能、脑 萎缩、脑血管病变等; 所以MRA 检查是必须的。
记忆力减退 、失眠多梦 、精神失常 、嗜睡、昏 迷等
失语ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ偏瘫 、肢体麻木 等
有文献报道癫痫出现率为40%
诊断
• 症状、体征+头颅CT或(和)MR • CT:高、等、低、混杂密度 • MR:长T1/T2,短T1长T2,包膜强化
诊断
• 双侧等密度勿漏诊 • 1、脑沟、脑室变小 • 2、脑白质内移 • 3、增强可见包膜强
保守治疗失败后怎么办? •重新进行评估后行手术治疗。
术前准备(术前评估)
•1.必需的检查项目: •(1)血常规、尿常规; •(2)肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染 性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等); •(3)胸部X线平片、心电图; •(4)头颅CT扫描。 •2.其他根据病情需要而定(如头颅MRI、血小板检查等)。 •3.年龄大于65岁患者,检查肺功能、心脏彩超。
慢性硬膜下血肿的诊治
刘亮亮 2019.2.27
CSDH-定义
• 慢性硬膜下血肿(CSDH)是指头外伤后3 周以上并表现出临床症状的硬膜下血肿, 多发于老年人;
• CSDH是神经外科常见病,约占颅内血肿 的10%,占硬膜下血肿的25%,好发于60 岁以上老年人,绝大多数病人需手术才能 治愈(2018年62例)。
CSDH的形成机制
多数学者认为老年患者由于脑萎缩,头 部轻微受伤便会导致桥静脉断裂出血,血 液积聚在硬膜下腔,发生慢性炎性反应, 最终形成包膜,包膜内由于纤溶亢进,使 血肿腔失去凝血功能,再者包膜内微血管 不断破裂出血,使血肿不断增大。
CSDH的原因
(1)头部外伤:统计635例病人中有463例有明确头 部外伤史占72.91%,无外伤史占27.09%。 (2)高血压:刘窗溪等报道56例伴有高血压的病人中 无外伤史占46%,明显高于无高血压组(24%)。 (3)年龄因素:平均年龄为64.3岁,老年人易发生的 原因有:①老年性脑萎缩使蛛网膜下腔空间增大, 脑在颅腔内的活动度增大。②脑血管脆性增加,使 血管容易断裂。 (4)外伤性硬膜下积液转化:局部凝血障碍导致包膜 出血是转化的重要因
1、一般情况良好,Bender分级0-1级,血肿薄(<lcm)、发病 时间短 (<1周)、中线结构移位小于1cm或无明显的局灶病损 病人; 2、存在明显手术禁忌症时,患者可在CT随访下保守治疗;
(《中华神经外科杂志》 2008年24卷12期 )
•阿托伐他汀治疗CSDH是安全的,有效治疗剂量, 20mg/d/1-6M; •体位 取患侧卧位,增加血肿局部压力及弥散面积