《潜山县新型农村合作医疗慢性病管理办法》(1)

潜山县新型农村合作医疗

慢性病管理办法（试行）

第一条为加强我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）慢性病管理，切实维护参合农民的权益，推进新农合工作的顺利开展，根据省新农合领导小组文件和《潜山县新农合补偿方案》的规定，制定本管理办法。

第二条潜山县行政辖区内参加新农合的农民患本办法规定的慢性病所发生的门诊费用适用于本办法。

第三条县新农合管理办公室负责全县慢性病管理政策制定、病种确定、医疗服务行为和费用补偿等工作的监督与指导。建制乡镇卫生院及分院具体负责本辖区内参合农民慢性病申报、就诊、结报等日常工作。

第四条所患下列疾病按慢性病病种管理：

1、常见慢性病

（1）心脏病并发心功能不全；（2）冠心病（心肌梗塞）；（3）甲状腺功能亢进（减退）；（4）慢性溃疡性结肠炎；（5）脑出血及脑梗塞慢复期；（6）慢性阻塞性肺气肿及肺心病；（7）慢性活动性肝炎；（8）肝硬化失代偿期；（9）慢性肾炎；（10）饮食控制无效糖尿病；（11）癫痫；（12）肝豆状核变性；（13）帕金森氏病；（14）风湿（类风湿）性关节炎；（15）重症肌无力；（16）系统性红斑狼疮。

2、特殊慢性病

（1）再生障碍性贫血；（2）白血病；（3）血友病；（4）精神分裂症；（5）恶性肿瘤放化疗；（6）慢性肾功能不全透析治疗；（7）器官移植抗排治疗；（8）心脏换瓣膜术后；（9）血管支架植入术后。

以上慢性病种根据新农合进展情况，由县合医办适时进行调整。

第五条申报慢性病的患者应提交下列材料：

1、二级以上国有医疗机构出具的（需含申报当年）病历、诊断证明书，以及化验单、检查报告单等相关辅助检查单。

2、新农合就诊卡、居民身份证（或户口本）、一寸免冠照片一张。

3、《潜山县新农合慢性病审批表》

4、县合医办规定的其他材料。

第六条建制乡镇卫生院及分院负责本办法第五条规定材料的收集、整理和初审。初审合格后，正确规范填写《潜山县新农合慢性病审批表》、《慢性病申报汇总表》，上报县合医办。原则上，一年申报两次。

第七条县合医办牵头成立由相关专业专家组成的慢性病鉴定评审委员会，严格按照《安徽省新农合慢性病及特殊疾病鉴定程序和管理办法》，负责慢性病病种的集体讨论鉴定，实行合议制，需有一半以上专家同意方可做出肯定或否定的鉴定结论，并指定相关专业人员为不同慢性病种的首席诊断专家，具体负责慢性病鉴定结论的签字。

第八条对确认慢性病管理的参合农民由县新农合办公室核发《潜山县新农合慢性病就诊卡》。慢性病就诊卡分为两种，常见慢性病卡和特殊慢性病卡，它为慢性病患者就诊和报销的主要凭证之一，由参合患者妥善保管，如有遗失，应及时向县合医办挂失和补办。

第九条慢性病门诊就诊须在经县新农合办公室批准的县内乡镇和县级新农合定点医疗机构。新农合门诊统筹定点村卫生室在实行全县药品统一配送后视运行情况再行决定。确需到县级以上公立国有定点医疗机构就诊的，应报请县新农合管理办公室同意。非定点医疗机构及药店诊治的慢性病门诊所发生的所有医药费用，不得纳入新农合慢性病补偿范围。

第十条慢性病补偿：常见慢性病门诊补偿，不设起付线，按可补偿费用的50%予以补偿，参合年度补偿总额上限为2000元，每年12月份定期累计结报一次。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。

第十一条常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。其药品，必须在《安徽省新农合基本药物目录》内；检查、治疗项目必须符合新农合相关规定（与住院补偿计算方法一致）。不属于新农合慢性病补

偿范围：包括与本病治疗无关的医药费用和检查治疗费用；《新农合基本用药目录》外药品费用；社会药房购置的药品费用；超出治疗该慢性病所需剂量的药品费用；违规（重复）检查、治疗费用和非慢性病患者冒充慢性病患者就诊的医疗费用；已在门诊统筹中享受新农合补偿的门诊费用；其它与本《办法》相违背的各项费用等。

第十二条常见慢性病医药费用实行参合年度年底一次性补偿。常见慢性病患者持新农合就诊卡、慢性病就诊卡、身份证、有效门诊发票原件、费用清单（或药品处方）、门诊病历等材料，从2010年起，一律到县内建制乡镇卫生院结算。特殊慢性病患者原则上持相关手续按季度到梅城中心卫生院结算，梅城中心卫生院为全县特殊慢性病定点医院。补偿金由上述定点医疗机构及时垫付。

第十三条定点医疗机构审核慢性病补偿手续，须做到“三查三对”：

1、审查慢性病患者的真实身份。

2、审查发票、清单等材料的真实性。

3、审查检查、治疗项目是否是该慢性病必须做的检查、治疗项目；门诊购药、检查、治疗是否在规定定点医疗机构进行。

4、核对慢性病患者使用药品是否是该慢性病治疗药品，是否在《新农合基本用药品目录》内。

5、核对使用药品的数量与治疗该慢性病所需的药品剂量是否相符。

6、核对门诊费用是否在门诊统筹中补偿。

第十四条慢性病患者有下列行为之一的，乡镇卫生院必须拒绝补偿。已补偿的，由乡镇卫生院向当事人追回已补偿的费用，同时，申报县合医办取消其慢性病补偿待遇，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。

1、将本人的《慢性病就诊卡》供他人就诊的；

2、弄虚作假，造成新农合基金损失的；

3、违反本办法规定的其他行为。

第十五条慢性病申报，初审工作由乡镇卫生院负责，实行谁签字谁负责的责任制，同时实行责任追究制。对于因不负责任，把关不严，核实

不准，让弄虚作假者申报慢性病的，将对初审人员和初审医疗机构负责人，实行问责。对帮助弄虚作假，出具假病历、假检查资料、假处方、假发票等违纪、违规、违法人员，将依据管理权限，追究行政责任，直至依法追究法律责任。

第十六条定点医疗机构有下列情形之一的，由县新农合管理办公室拒付补偿金，取消慢性病定点医疗机构资格。

1、将不能补偿的门诊费用纳入慢性病补偿范围的；

2、违反本办法规定，串换药品，搭车开药的；

3、违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格规定的和不按时给予结算的；

4、不严格执行诊疗常规和操作规程，不因病施治，重复检查，开大处方的；

5、不具备诊疗条件，故意截留患者，造成医疗纠纷的；

6、违反财务管理制度，弄虚作假，出具虚假票证的；

7、违反本办法规定的其它行为。

第十七条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由县合医办责令整改，并对直接负责的主管人员和责任人报请县卫生局给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

1、违反本办法规定，将不属于慢性病补偿范围的费用纳入补偿的；

2、审核不严，造成新农合基金损失的；

3、徇私舞弊、索贿受贿的；

4、违反本办法规定的其他行为。

第十八条县合医办依据本办法相关规定，对慢性病患者申报、结报材料，进行抽查，对查实的违规、违纪、违法行为，按照管理权限，申报相关部门对相关当事人进行处理。

第十九条《潜山县新农合慢性病就诊卡》、《潜山县新农合慢性病审批表》、《潜山县新农合慢性病申报汇总表》的格式由县新农合管理办公室规定并统一印制样表下发。

第二十条本办法由潜山县新农合管理办公室负责解释。本办法自2010年元月1日起实行。