诊断学-水肿

(2)局部性水肿定义 液体积聚在局部组织间隙如血栓性静脉炎积水 液体积聚在体腔内为积液 如胸腔积液
二.发生机制 1.血管内外液体交换平衡失调 该平衡取决于:
◆毛细血管静水压 ◆血浆胶体渗透压 ◆组织间隙机械压力（组织压） ◆组织液的胶体渗透压
血管内外液体交换平衡示意图
2.产生水肿的主要因素： ◆钠与水的潴留 继发性醛固酮增多症 ◆毛细血管滤过压升高 右心衰 ◆毛细血管通透性增高 急性肾炎 ◆血浆胶体渗透压降低 慢性肾炎、肾综 ◆淋巴回流受阻 丝虫病
钠增加（球-管失衡 ）
◇大量蛋白尿 低蛋白血症
钠水潴留
胶体渗透压下降 水分
外渗
◇肾实质缺血 肾素-血管紧张素-醛固酮活
性
钠水潴留
肾排钠减少
◇肾内前列腺素产生
肾性水肿特点 ◇晨起时眼睑与颜面水肿 （下行性水肿） ◇常有尿改变 ◇高血压、肾功能损害表现
全身水肿
心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑、颜面、全身 从足部到全身 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征 如蛋白尿、血尿 心脏增大、杂音 管型尿、眼底改变 肝大、静脉压升高
2.相关脏器功能 ◆心脏 ◆肾脏 ◆肝脏 ◆内分泌功能 ◆过敏性疾病 3.水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系
作业与思考 一、名词解释 1.水肿: 指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚称为 水肿。 2.凹陷性水肿: 是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下 陷； 3.非凹陷性水肿:指液体积聚于皮下组织间隙，指 压后组织下陷不明显或没有凹痕。
二.A型题 1．男，30岁，近4年来经常间发四肢关节疼痛， 近来感乏力、纳差、心悸、气促，肝在肋下 2.5cm触及，轻触痛。查血红蛋白97g／L，尿 蛋白(十)；双下肢轻度浮肿。其原因最可能为： A.肝硬化 B.急性肾炎 C.主动脉瓣狭窄致左心衰 D.二尖瓣狭窄致右心衰 E.病毒性肝炎
2．女，30岁，怕冷，腹胀，经期延长，量多， 全身肿胀，以经前为甚，较硬。B超示甲状腺 肿大、肝脏肿大及脂肪肝。其皮肤肿胀的原因 是： A. 神经血管性水肿 B．肝硬化 C. 甲状腺功能减退症 D．淡漠型甲亢 E．营养不良
(5)结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病、SLE、 皮肌炎
水肿分度 ◆轻度: 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织 指压后组织轻度下陷 平复较快
◆中度 全身组织均见明显水肿 指压后凹陷明 显 平复缓慢 ◆重度 全身组织严重水肿 皮肤紧张发亮 或 有液体渗出 浆膜腔可见积液 外阴亦 可严重水肿
5.其他原因的全身性水肿 (1)黏液性水肿 组织液所含蛋白质量较高 ◆ 黏液性水肿 甲低 甲状腺素缺少 面 部 蜡样水肿 ◆非凹陷性水肿 水肿处皮肤苍白或蜡黄色 粘多糖沉积
◆特点: ◇全身性浮肿 ◇非凹陷性水肿 ◇有特征性的面部表现 表情淡漠、呆板 面及眼睑水肿 鼻宽 唇厚 舌大 光滑发红 发音喋喋不清 言语缓慢费力
诊断学 水肿
一.概述 1.水肿 人体组织间隙或体腔内过多液体积聚 2.隐性水肿 体内潴留的液体小于体重的10％
体检时无水肿体征
3.凹陷性水肿 液体积聚于皮下组织间隙 指压后组织下陷
4.非凹陷性水肿 指压后组织下陷不明显或无凹痕
5.水肿分类 (1)全身性水肿 液体在体内组织间隙呈弥漫性分布 如心源性水肿
(2)经前期紧张综合征 特点 ◆为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手部轻 度水肿 ◆可伴乳房胀痛和盆腔沉重感 ◆月经后渐消退
(3)药物性水肿 ◆糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、 钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群 地平）等治疗中，与水钠潴留有关 ◆双下肢水肿多见 ◆多为轻度水肿，停药可消退
(4)特发性水肿 ◆定义 非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因
◆多见于女性
◆多发于低垂部位
◆病因不明，可能与内分泌功能失调和直立体 位的反应异常有关 ◆主要表现在： 身体下垂部位 多见于成年肥胖妇女 常与情感、精神变化有关 伴疲倦、头昏、 头痛、焦虑、失眠等 神经官能症表现
◆立卧位试验 ◇清晨空腹饮水1000毫升，以后每小时留尿一 次共四次，测量每次尿量。 ◇第一天取立位(不能坐)四小时， ◇第二天取去枕平卧位四小时， 若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50 ％以上，则符合本病。
上腔静脉综合征: 主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身 血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛 的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。
4.水肿与月经周期有明显关系 ◆见于经前综合征 5.水肿伴消瘦:营养不良 ◆癌症病人 ◆艾滋病人 ◆结核病人 ◆慢性腹泻
五.问诊要点 1.水肿出现: ◆时间 ◆部位 ◆急缓 ◆全身或是局部水肿 ◆对称或非对称性 ◆凹陷或非凹陷性
3.心源性水肿者，其水肿常先出现于 A 人体的最低部位 B 眼睑 C 全身 D 胸腔 E 腹腔
缩窄性心脏疾病 缩窄性心包炎 心包积血 积液 心肌心内膜纤维组织增生 心肌硬化等 心肌顺应性下降 舒张功能降低 静脉回流受阻 静脉压升高 水肿

2.肾源性水肿 ◆病因：见于各型肾炎和肾病 ◆机制: 肾排钠水减少 钠、水潴留 细胞外液增多 毛细血管静水压升高
水肿 基本机制:钠、水潴留
导致钠水潴留因素： ◇肾小球超滤系数、滤过率下降 肾小管回吸收
3.肝源性水肿 病因：失代偿期肝硬化 水肿和腹水形成的主要机制 肝功能的减退及门静脉高压 ◆门脉高压 ◆低蛋血症 ◆肝淋巴液回流受阻 ◆继发性醛固酮增多
常伴有: ◇肝掌
◇蜘蛛痣 ◇腹壁静脉曲张
特点:◇主要表现为腹水 ◇也可首先出现踝部水肿 渐向上发展
4.营养不良性水肿 病因: ◇慢性消耗性疾病：艾滋病、恶性肿瘤
◇蛋白丢失性肠病 蛋白丧失胃肠综合征又称蛋白丧失性胃肠病， 也有人称为蛋白漏出性胃肠病或渗出性胃肠病
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是指由于多种原因所引起的血浆蛋白特别是白 蛋白从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征
◇重度烧伤：低蛋白血症
水肿机制 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 水肿特点 ◇常有消瘦、体重减轻 ◇常从足部开始逐渐蔓延全身
全身水肿伴腹水
(二)局部性水肿
1.机理: 局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、 血管神经性水肿 2.见于 ◆炎症 ◆血栓 ◆创伤 ◆过敏
四.伴随症状 1.水肿伴肝肿大 ◆心源性 ◆肝源性 ◆营养不良性 2.水肿伴蛋白尿 ◆肾源性:重度蛋白尿 ◆心源性:轻度蛋白 3.水肿伴呼吸困难与发绀 ◆心源性 ◆上腔静脉综合征
三.病因与临床表现 1.心源性水肿 病因：主要是右心衰的表现 机制： 血液淤积于静脉端 有效循环血量减少
肾血流量减少 肾小球滤过率 继发性醛固酮增多 肾小管重吸收水、钠
钠、水潴留 导致水肿
特点： ◇首先出现于身体下垂部位 ◇活动后明显 ◇休息后减轻或消失（上行性水肿) ◇对称性、凹陷性水肿
心源性水肿病因