输液港取出术手术知情同意书
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手术知情同意书
姓名:*** 住院号:***
姓名:*** 性别:女年龄:40岁住院号:***
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。
疾病介绍和治疗建议
【术前诊断】输液港取出
【拟行手术指征及禁忌症】化疗结束,患者要求取出。无手术禁忌症。
【替代医疗方案】继续保留,需定期维护。
【建议拟行手术名称】输液港取出术
【手术目的】解决输液途径。
【手术部位】胸部
【拟行手术日期】[日期]
【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗,失去最佳手术时间或丧失手术机会。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________
□自费√部分自费√超过千元(详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书)
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:
1) 麻醉药物过敏;
手术知情同意书
姓名:*** 住院号:***
2) 术中神经,血管及邻近器官,引起相应肢体运动障碍;
3) 术后切口愈合不良;切口出血、血肿、脂肪栓塞等;
4)术后局部瘢痕增生,影响活动;输液港管路断裂,导管进入血管,需介入取出或无法取出;
5) 术后出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、手术区域皮肤感觉异常(如麻木、疼痛);
6)) 因疾病本身或患者健康的原因,终止手术;
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
【术后主要注意事项】出院带港(Port)病人须每月来院一次行输液港护理。
医师陈述:
我们将以高度的责任心,认真执行手术操作规程,做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施,一旦发生手术意外或并发症,我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免,且不能确保救治完全成功,可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果,及其他不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解。
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名:[医师签名] 术者签名:[术者签名]
签名日期:[签名日期] 签字地点:医生办公室
患者知情选择
医师向我解释过我的病情及所接受的手术,并已就第(1)到(5)项(请填第( )到( )项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况,并知道手术是创伤性治疗手段,由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响,术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况;
医师向我解释过其他治疗方式及其风险,我知道我有权拒绝或放弃此手术,也知道由此带来的不良后果及风险,我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的
手术知情同意书
姓名:*** 住院号:***
咨询,并得到了满意的答复。
(请患者或委托人注明"我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明")
我(填同意)接受该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师:在术中或术后发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急处置,更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签字:委托代理人签字:
签字时间:年月日时分签字地点: