瘢痕子宫3种中孕引产方式的比较研究

瘢痕子宫3种中孕引产方式的比较研究[摘要] 目的通过比较3种药物引产方式在瘢痕子宫中期妊娠引产中的临床效果，探讨适用于瘢痕子宫的中孕引产方法。方法将102名瘢痕子宫孕妇随机分为3组：单用依沙吖啶组、米非司酮联合依沙吖啶组和米非司酮联合米索前列醇片组，比较3组患者的疗效和不良反应情况。结果米非司酮联合用药组与单用依沙吖啶组相比，排胎时间短，引产成功率高，胎盘、胎膜残留率低，无宫颈裂伤，差异有统计学意义（p0.05），具有可比性。

1.2 引产方法

引产前对各组患者常规进行全身体格检查，排除药物过敏史，化验血、尿常规，肝肾功能及凝血系列，并配血，并行b超检查确定胎龄，排除瘢痕处妊娠、前置胎盘等，确定子宫下段厚度>3 cm。单用依沙吖啶组：予依沙吖啶75～100 mg羊膜腔注射。米非司酮联合依沙吖啶组：第1天服用米非司酮（北京紫竹药业有限公司，h20000668）早晚各50 mg，次日服用米非司酮50 mg后，给予依沙吖啶（青海制药厂，h63020043）75～100 mg羊膜腔注射。米非司酮联合米索前列醇片组：第1天服用米非司酮早晚各50 mg，夜间阴道后穹窿放置米索前列醇片（上海新华联制药有限公司，

h20094136 ）50 μg，次日服用米非司酮50 mg后，根据宫缩情况，再次放置米索前列醇片200 μg。各组胎盘娩出后均均给予缩宫素10 u肌肉注射。

1.3 观察指标

bishop宫颈成熟度评分法判定指标。待产孕妇均用药前后，先行阴道检查并根据宫口开大、宫口位置、宫颈硬度、宫颈管消退和先露位置进行宫颈bishop评分。促宫颈成熟的效果，宫颈bishop 评分提高≥3分为显著，评分提高≥2分者为有效，评分提高38℃），有6例指端麻木，4例呕吐，2例腹泻。

3 讨论

瘢痕子宫妊娠引产潜在的风险较大，瘢痕子宫妊娠引产者往往存在宫颈成熟度差且未得到扩张，肌纤维断裂、无弹性，易引发宫缩不协调，导致产程长、损伤大，并发症多。联合用药通过改变宫口扩张、有效宫缩及宫颈软化等多种因素提高成功的可能性[1-3]。

依沙吖啶引产为最常用的方法，但禁用于2年内子宫手术史者，它是一种强力杀菌防腐剂，注入羊水后可作用于胎盘，导致细胞分解坏死、胎膜剥离及胎儿死亡，但其引起的非自发性宫缩最易造成不协调宫缩甚至强直性宫缩，使宫缩强度不易控制，因此，可导致软产道尤其是宫颈裂伤及引产失败；此外，胎盘胎膜残留率高也是其主要缺点[4]。而米非司酮具有使宫颈组织的胶原纤维发生降解的作用，从而促使宫颈成熟，达到软化和扩张宫颈的作用；同时米非司酮是孕激素受体的拮抗剂，使蜕膜细胞蛋白合成功能受阻，而抑制滋养细胞层细胞增殖，诱导和促进其凋亡，使子宫内膜（尤其是蜕膜）变性，增加内源性前列腺素释放，使子宫自发性收缩，从

而达到诱导引产，两者相互配合应用，是目前中期引产的主要方法[5]。米非司酮的药物半衰期为24 h，一次口服米非司酮200 mg，0.8 h血药浓度达到高峰值，平均为2.34 mg/l，并可维持24 h以上。米非司酮弥补了单纯使用依沙吖啶中期妊娠引产的宫缩并非自发，易发生不协调性宫缩和强制性宫缩的特点，解决了瘢痕子宫中期引产宫颈不成熟、产程时间长，并发症多的问题[6]。

米索前列醇是前列腺素e1类似物，具有pge的药物活性，对妊娠各期子宫平滑肌均有收缩作用，但各期子宫对米索前列醇的敏感性不一致[7]。其主要通过兴奋子宫肌层，刺激子宫内源性前列腺素持续增长上升，引起类似正常分娩的高频率、高幅度和有节律的宫缩，是肌原酶及弹力蛋白酶对宫颈胶原加速分解，或是由于宫颈的弹性硬蛋白及氨基酸葡萄糖聚合酶的变异，使胶原纤维的排列改变，胶原束间隙扩大，使宫颈松弛而扩张[8]。米非司酮配伍米索前列醇片是妊娠早期药物流产的主要方法，目前应用于中期瘢痕子宫引产，值得研究与探讨[9]。米索前列醇的半衰期为26.9 min，3 h在血中基本测不到其药物活性代谢产物，为保持药物的连续作用，每3小时给药1次，较为合理[10]。阴道放米索前列醇片，可有效减轻其口服引起的胃肠道反应。适当的措施是安全引产的关键，本研究102例均无术后感染，切口ⅰ期愈合。另外，瘢痕子宫行清宫术时，因潜在的危险性较大，手术操作应做到轻、稳、准、巧，并由有经验的医师完成手术。

综上所述，米非司酮联合依沙吖啶或者米索前列醇用于瘢痕子宫中期引产，可明显缩短引产时间、减少胎盘胎膜残留量及胎盘粘连、降低软产道损伤率，减少了患者的痛苦，缩短了住院时间，减轻了患者的经济和精神负担，是目前安全、有效的瘢痕子宫引产方法，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2012-10-10）