瘢痕子宫孕中期引产相关问题

瘢痕子宫孕中期引产相关问题

发表时间：2011-11-17T11:32:07.200Z 来源：《中外健康文摘》2011年第29期供稿作者：高丽

[导读] 剖宫取胎虽然相对安全，但对患者造成的身体损伤较大，很多患者及医务人员难以接受。

高丽（安徽省颍上县人民医院妇产科 236200）

【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）29-0006-02

【摘要】目的瘢痕子宫的孕中期引产已不再是临床禁忌症，与剖宫取胎术相比，其副损伤相对较小，但需要进行引产前风险评估，并选择恰当的引产方法。在引产过程中应严密监护，当出现子宫先兆破裂征象时，随时手术剖宫取胎。

【关键词】瘢痕子宫孕中期引产

近20年来，由于剖宫产技术的改进和医疗观念的改变，我国的剖宫产率明显增加，导致瘢痕子宫再次妊娠的发生率也明显增加。由于计划生育的原因及胎儿异常情况的出现，使产科医生常常要面临瘢痕子宫的孕中期引产问题，其主要风险为子宫破裂、大出血，甚至子宫切除等。剖宫取胎虽然相对安全，但对患者造成的身体损伤较大，很多患者及医务人员难以接受。除胎盘覆盖于子宫颈内口或位于子宫瘢痕切口的情况下选择剖宫取胎外，多数情况下均应进行创伤较小的阴道分娩。瘢痕子宫的安全引产方法和在临床实践中的应用在很多文献中也有报道。有报道表明76.5%的足月瘢痕子宫可以成功阴道分娩[1-6]。因此瘢痕子宫的中期引产术已不再是临床禁忌症[4,5,7]。

1 瘢痕子宫孕中期引产前风险评估

1.1 既往病史妇女既往如果存在多次刮宫病史，则发生胎盘粘连或胎盘植入的可能性较大，引产过程中发生大出血的风险增大；既往如果有多次子宫手术病史，或既往剖宫产为古典式剖宫产，则在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。

1.2 引产前超声检查观察子宫瘢痕的愈合情况，回声是否均匀、连续，有无过度薄弱区。如果子宫瘢痕处回声不连续、不均匀或存在过度薄弱区，则在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。探查胎盘位置，如果胎盘位于子宫瘢痕处，或者位于子宫下段覆盖于子宫颈内口，则引产过程中发生大出血的可能性非常大，是各种引产方法的禁忌症，惟一安全的方法为剖宫取胎。

2 瘢痕子宫孕中期引产常用方法

2.1 促进宫颈软化、成熟促进宫颈软化、成熟是降低瘢痕子宫妊娠引产过程中子宫破裂风险的关键。正常宫颈由上皮细胞、平滑肌和结缔组织组成，其中结缔组织占宫颈组织的85-90%。姐弟组织中主要有两种成分，70%为胶原纤维，30%为间质细胞。在多种因子作用下，宫颈的胶原纤维可分解，间质细胞中的蛋白黏多糖、硫酸软骨素及透明酸酶等含量下降，使宫颈软化和扩张。宫颈的成熟、消失和扩张有利于胎儿及时娩出，如果宫颈不能及时软化和扩张，会导致宫缩时子宫内压力过大，进而容易导致胎儿从子宫薄弱处破裂而出，危机母体生命。

促进子宫颈成熟的常见方法为：米非司酮。是由法国Roussel-Uclaf公司1982年首先研制成功的一种抗孕激素药物。米非司酮为甾体类，与孕酮的化学结构相似，与孕酮受体结合力是孕酮的3～5倍，为运激素受体水平拮抗剂，阻断了孕酮与孕酮受体结合，其靶器官是蜕膜和其他血管系统，能接触孕激素对子宫的抑制性，破坏雌激素与孕激素的平衡，蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死引起内源性前列腺素释放，同时能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，使宫颈胶原分解加强，宫颈软化、扩张和成熟，同时引起滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘胎膜易于完全分离。米非司酮的半衰其为26h，口服片剂吸收迅速。具体服用方法为25mg2次/d口服，连服3d；或50mg2次/d口服，连服2d；或150mg顿服。

2.2 瘢痕子宫常用引产方法

2.2.1 钳刮术钳刮术的安全性和有效性在国内外都得到广泛认可，但钳刮适用范围一般主张在14孕周内，而且术中患者痛苦；对于瘢痕子宫，钳刮过程中容易发生子宫瘢痕处穿孔和大流血[8]甚至肠穿孔等。钳刮术已逐渐被药物等引产方法取代。

2.2.2 药物引产多用于妊娠12～14周，小孕周引产的成功率比大孕周高。

2.2.2.1 米非司酮配伍卡前列甲酯卡前列甲酯栓是前列腺素F2的衍生物，通过刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，使宫颈软化和成熟。另外，前列腺素对子宫平滑肌也有直接收缩作用，并同时刺激产生内源性前列腺素增强子宫收缩。具体方法：米非司酮用法同前。服用米非司酮结束后1d，于阴道内或肛门内放入卡前列甲酯栓1mg，根据子宫收缩情况每1～2h重复使用，直至宫口开大，胎儿娩出。

2.2.2.2 米非司酮配伍米索前列醇米索前列醇是在天然前列腺素E的化学结构基础上经过人工合成的，能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈，同时引起妊娠子宫收缩而发动分娩[9]。米非司酮配伍米索前列醇具有协同作用，不仅促宫颈成熟，而且内源性前列腺素与外源性米索前列醇均由诱发宫缩合软化宫颈的双重作用，从而使产程中宫缩和宫颈扩张同时进行，提高了瘢痕子宫引产的安全性和有效性。具体方法：米非司酮，服用方法同前。服用米非司酮结束后1d，给予口服米索前列醇0.2mg，根据子宫收缩情况每1～2h重复服用，直至宫口开大，胎儿娩出。

优点：简便、安全、有效，6h内胎儿自然排出率达50%～70%，24h小时内完全流产率高达87%～100%[9-10]。即使发生不全流产，行清宫术也远比钳刮术容易及安全，患者痛苦亦小。

缺点：卡前列甲酯栓和米索前列醇为前列腺素制剂，有明显的恶心、呕吐和腹泻等消化系统副反应，可引起血压下降或升高，眼压升高等。因此，患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。

2.2.2.3 利凡诺羊膜腔内注射引产利凡诺为强力杀菌剂，针剂，每支50mg。引产时应用方法：利凡诺100mg羊膜腔内注射。国内20世纪50年代开始使用利凡诺进行孕中期引产，大量实践证明，利凡诺引产具有安全、有效、成功率高、感染率低等优点。为减少宫颈裂伤、子宫破裂危险，同时缩短产程[3,6]，米非司酮应用方法同前。

利凡诺羊膜腔内注射引产作用机制：利凡诺注入羊水后主要作用于蜕膜，通过酶的作用使细胞分解，可引起子宫内蜕膜组织变性坏死而产生内源性前列腺素，引起子宫收缩，其本身并无促进宫颈成熟作用。研究表明利凡诺引产成功率在95%以上，自给药到胎儿胎盘娩出时间约为38～48h，93%在72h内流产。但利凡诺羊膜腔内给药容易产生不协调性宫缩和强直性宫缩，又因为孕中期宫颈成熟度差、宫颈扩张缓慢，与较强的子宫收缩不同步，可能会造成宫颈裂伤，甚至会发生胎儿从阴道后穹窿或子宫瘢痕处排出。正因如此，曹泽毅主编的2004年《中华妇产科学》将不足2年的瘢痕子宫引产列为利凡诺羊膜腔内注射引产方法相对禁忌。但也有学者认为，在羊膜腔注射利凡诺