腹腔镜保胆取石的术式选择与适应症

2.2 胆囊结石保胆手术适应症：（1）胆囊有收缩功能 除了胆囊急性 梗阻、急性炎症以外，所有患者都须经B超或核素胆道显像检查证实 有收缩功能。胆囊功能欠佳者，只要收缩排空表现，取石后胆囊功能 也有不同程度改善。（2）胆囊管胆总管通畅 取石后见胆囊管口有胆 汁进出。胆总管有继发结石者必须经EST同时取出。近几年有些胆囊 管急性梗阻并急性炎症患者也要求施行保胆手术，而这些患者不能进 行胆囊收缩功能检测，是否施行保胆手术，医生必须根据患者的病史， 影像资料，术中所见胆囊的病变程度，取石后胆管的通畅情况，对其 潜在的功能情况进行评估后左术式选择。临床实践发现这些患者经抗 炎和手术取石治疗，梗阻解除后有部分患者胆囊功能恢复。尤其那些 初次发作，时间<24小时，或解痉抗炎治疗已缓解，取石后胆囊管口 有胆汁进入者，术后胆囊功能有不同程度恢复。取石后胆囊仍无胆汁 进出，不能排除胆囊管内结石梗阻，预计术后也无法取出者不适合保 留胆囊。有无症状不是保胆手术选择的标准（条件），无症状有功能 的胆囊结石，取石后效果更佳。（3）胆囊壁厚<5mm，壁间结石局 限于粘膜层而且能取净。（4）排除胆囊癌。
胆囊息肉保胆手术的适应症：（1）胆囊功能好;脂肪餐前 后，超声检查胆囊体积较餐前缩小1 /3以上。（2）息肉直 径>5mm；息肉大小不是切胆或保胆的标准，息肉>10mm 大多数仍为良性，而息肉>6mm也有恶变者。胆息肉太小， 冰冻切片快速诊断有一定的困难。（3）息肉经快速病理 切片检查证实为良性并细胞增生部活跃；有经验的医生凭 高精的内镜影像在术中也可对大部分胆囊息肉做出初步诊 断。（4）息肉基底小，容易完全切除或彻底破坏。 禁忌症：（1）快速病理切片检查报告息肉恶变或者细胞 增生活跃未能排除癌变；（2）息肉基底宽，息肉未能完 全切除；（3）胆囊功能差，餐后胆囊体积缩小<1/3，尤 其合并结石者。（4）患者心肺、凝血功能异常，不能耐 受手术。
现行的新式内镜保胆取石（息肉）术无论是小切口还 是腹腔镜保胆术式，其共同特征是：（1）微创，手术中 应用腹腔镜和胆道镜，努力使手术对病人﹑对胆囊的创伤 达到最小。（2）内镜进入胆囊腔直视下取石，胆囊内的 结石﹑结石碎片﹑息肉﹑血块﹑脓栓坏死组织﹑虫体及胆 囊壁粘膜层罗阿氏窦内的结石都必须取净。（3）胆囊内 不放置引流，并提倡应用防粘连膜，避免粘连对胆囊运动 功能的影响。但急性胆囊炎患者取石后胆囊炎症水肿严重， 胆囊管欠通畅者，有报告认为胆囊内置管引流有利于炎症 的消退与功能恢复。（4）术后护胆防石治疗。保胆手术 本身对胆囊功能有不同程度的影响，时间持续1～6个月， 这一段时间内需医生的指导与防石治疗。
1.1、腹腔镜辅助小切口保胆取石术式 手术时先在脐窝作小切口入腹腔镜， 在腹腔镜辅助下找胆囊确定腹壁切口位置，再作小切口。将胆囊底提到 腹壁切口切开胆囊内镜取石（息肉）。胆囊修复操作也在腹腔外进行。 手术切口小，操作方便快捷，胆汁不容易流入腹腔。镜下一旦发现肝胆 位置过高，胆囊底不能在肋缘下腹壁切口提出可即转为完全腹腔镜保胆 术式。胆囊的形态及其与周围有无粘连都看得很清楚并可以即行粘连松 解和防粘连处理。此术式设计合理，操作容易，过程顺畅，费时短，优 点较多，病人损伤也小，是越来越多医生的第一选择。但对那些胆囊底 不游离或肝胆位置较高不能在肋缘下腹壁切口提出者不适应。另外，将 胆囊套拉到切口，持续牵扯，可能引起胆囊肌纤维的损伤断裂，对胆囊 功能有一定影响。
腹腔镜保胆取石的术式 选择与适应症
柏文勇
一、概诉： 20世纪以来科学技术迅猛发展，医学也取得了巨大 进步。过去很多脏器疾病即使为良性，传统的外科治疗也常常将其切 除或部分切除，如胃，脾，扁桃体，子宫，乳腺等。这些器官的疾病 如今大多数只需要药物或实施保留器官手术治疗，使很多患者的器官 功能得以保留和恢复，避免了脏器切除的不良影响与并发症，提高了 人的生存质量。胆囊疾病也一样，随着胆囊功能研究的深入和对其功 能的进一步了解；随着腔镜外科和现代保胆技术的发展和提高；随着 现代保留胆囊（简称保胆）理念的推广与治疗技术的应用，胆囊结石 和胆囊息肉保胆取石（息肉）术后近远期复发率大幅降低。张宝善等 临床研究应用新式内镜保胆取石术，术后随访10年胆石复发率≤7℅。 刘京山等报告一组胆石症术后不良反应多中心大宗比例联合调查，保 胆术后结石复发率为9.76℅，而胆囊切除术后的并发症与不良反应明 显多于保胆囊手术。
二、 胆囊的功能： 1、胆汁的浓缩和储存：胆囊粘膜具有很强的吸收水和电解 质的作用，可使肝胆汁浓缩5—10倍，储存在胆囊内。 2、分泌功能：能分泌粘性物质，保护胆囊粘膜。 3、胆囊的收缩和排空。
三、胆囊切除带来的问题： 胆囊切除后，虽然避免了胆石再发，但也带来了失去胆囊引发 的问题。胆囊切除后病人丧失了胆囊浓缩，储存、排放胆汁的功能， 造成进食，尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时，机体无法提供足够 的胆汁。因此病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。胆囊切 除后胆总管代偿性扩张，造成胆总管末端开口相对狭窄，胆总管内 胆汁流体力学特征发生改变，胆总管结石发生率增高。胆囊切除后 肝脏分泌的初级胆汁酸持续不断地排至肠道，在大肠杆菌的作用下 生成次级胆酸。次级胆酸增加、肝肠循环次数增加容易导致肠粘膜 增生异常，可能导致结肠癌发病率增高。 可见，腹腔镜下胆囊切除术成为胆囊结石治疗的金标准只是相 对的。优点是微创、无胆石的复发，但丧失了胆囊功能，同时有一 定的手术并发症，尤其是胆管损伤的问题。因此腹腔镜下胆囊切除 术尚不是真正理想的胆囊结石的治疗方法。
2 保胆手术适应症 腹腔镜保胆手术的适应症与小切口保胆手术的适应症基本一致。 从新式内镜微创保胆取石（息肉）技术操作规范（讨论稿）已于2007 年在全国首届保胆取石（息肉）论文汇编中列出。 2.1、胆囊息肉 胆囊息肉B超的检出率很高，近年来因胆囊息肉到医院就诊和手 术的比例增加。因患者担心息肉癌变，而医生按传统治疗方法非切除 胆囊不能明确其息肉的病理性质，近十年来由于腹腔镜微创技术的发 展，胆囊切除“轻而易举”，每年有大量的胆囊被切除。实际上，胆 囊息肉患者的胆囊大多数功能良好，绝大多数的息肉为良性息肉，大 多数的良性息肉为非肿瘤性息肉。病理资料统计，因胆囊息肉为良性 息肉，大多数的良性息肉为非肿瘤性息肉。病理资料统计，因胆囊息 肉切除胆囊的标本中有恶变倾向上以恶变者不足5%，然而，大多数 有良好功能的胆囊无辜的被废除了，给患者带来了轻重不同的不良反 应甚至发生较严重的手术并发症。近年来，内镜技术发展，高精的胆 囊内内镜影像。可以对胆囊息肉做出初步诊断，还可以将息肉完整摘 除并及时送冰冻切片病理检查。良性息肉摘除后有功能的胆囊可以保 留下来。胆囊息肉是保胆手术的第一适应症，绝大多数胆囊息肉患者 都适合行胆囊息肉摘除，保留胆囊的手术。
1.2、完全腹腔Baidu Nhomakorabea保胆取石（息肉）术 本术式全部操作包括粘
分离，胆囊切开﹑取石﹑修复﹑腹腔冲洗﹑铺贴防粘连物等都在腹腔镜 下进行，不需要将胆囊提到腹壁切口，所以腹壁伤口微小。上腹部可见伤口 两个，每个只有5mm,或一个2mm，（用微型器械）另一个5mm。脐窝切口 隐藏，长15mm,是腹腔镜和结石标本的出入通路。本术式手术伤口比上述术 式更小，手术后数月几乎看不到手术疤痕，美容效果好，适合对美容要求较 高的人群。另外，本术式保胆手术范围更广，无论肝胆位置高低，即使胆囊 底在肋缘上方不能提到腹壁者也可选用。但本术式对腹腔镜技术要求较高， 医生需有一定的镜下缝合和取石技术。腹腔镜下切开胆囊取石过程，胆汁容 易溢出污染腹腔，取出标本后及时置入标本袋内，避免遗失腹腔。修复胆囊 后需清洗腹腔吸净积液。手术费时稍长。
越来越多的证据证明保留胆囊及其功能，患者的生存 质量更高，身体更加健康。越来越的实践证明现代保胆取 石（息肉）技术的应用能够使大部分患者的胆囊及其功能 能较长期间保留下来。越来越多的老一辈普通外科专家和 著名内镜专家，如黄志强院士﹑裘法祖院士﹑陈训如﹑周 殿元﹑张宝善﹑张阳德﹑董家鸿等教授都呼吁保胆；我国 越来越多的患者要求保胆；越来越多医生接受现代保胆手 术的理念与方法。保胆取石（息肉）的热潮正在我国掀起。
四、保胆取石的术式和适应症 目前我国保胆取石（息肉）方法主要有小切口和腹腔 镜保胆取石（息肉）两种，前者切口稍大，但操作方便， 麻醉简单，费用少。后者微创伤口小，美容效果好，适应 范围更大。介绍腹腔镜保胆取石（息肉）术式选择及适应 症。
1 腹腔镜内镜保胆术式和术式选择 目前腹腔镜保胆取石（息肉）术式有腹腔镜辅助小切口保胆手术 术式和完全腹腔镜保胆手术术式。完全腹腔镜保胆术式中又有普通 腹腔镜保胆手术术式和经脐单孔腹腔镜保胆手术术式。
禁忌症：（1）胆囊已发生器质性病变与不可逆的功能损 害。比如瓷化胆囊、萎缩性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎； （2）未排除胆囊癌；（3）胆囊管或/和胆总管阻塞未能 及时解除；（4）畸形胆囊，如中隔胆囊、小胆囊、双胆 囊。 现代腹腔镜内镜保胆手术治疗效果好，受到越来越多 的患者和肝胆外科医生的欢迎。但保胆有严格指正和基本 操作原则，没有相应的设备条件，盲目取石，术后不随访， 不指导患者护胆防石治疗，效果肯定不好，结石容易复发。 同时应遵循个体化原则针对不同个体，不同的胆囊病理特 征选择手术术式。而不是一味的切胆或一味的保胆。
经脐单孔腹腔镜内镜保胆取石 （息肉）术 也是完全腹腔镜下操 作的术式，目前处临床应用研究 阶段。全部操作经脐单孔三通道 装置进入腹腔操作。腹腔镜和胆 囊内镜轮换使用，将胆囊切开， 取石再修复。手术大都成功并安 全。但因目前器械尚未完善，手 术操作困难。缝合时采用外打结 法来降低手术难度，费时仍较长。 本术式只有脐部一个伤口，长3～ 4cm，比完全腹腔镜术式大，但 脐切口较隐藏，经医生认真修复 可使疤痕隐匿脐窝，上腹部无任 何伤口疤痕，美容效果最佳。但 要进一步推广应用，有待器械与 技术的进一步改进与完善。