泛发型脓疱型银屑病的诊治

掌跖脓疱病 (palmoplantar pustulosis, PPP)：
连续性肢端皮炎 acrodermatitis continua
2．泛发性脓疱型银屑病(GPP)
（1）急性泛发性脓疱型银屑病 (von Zumbusch) （2）环状脓疱型银屑病(circinate and annular
Med Cutan Iber Lat Am 2009;37(5):224-226
• 山西医大二附院风湿科：
• 男性20y，关节肿痛5m，皮疹1m，发热1周入院。
曾用CTX、来氟米特等治疗强直性脊柱炎。 ESR132/h，CRP164mg/L。 mtx15mg/w,强的松 30mg/d，地塞米松5mg/d无效。
• 1998-2010间用TNF-a抑制剂加重的或新发的56例，
平均48.1岁，女41例（73%),克隆病39%，类风关 25%。
• 54%用英夫利昔，34%用阿达木，12%用依那西普。 • 发生反应平均17.1月。斑块状银屑病27例，头皮
银屑病12例，掌跖脓疱病25例，GPP7例，红皮病 型银屑病2例，反向性银屑病2例。
院2004年
病，GPP3例，肢端型1例
陶建凤（上海新 华）2005年
儿童Von Zumbusch型脓 疱性银屑病26例临床分 析[期刊论文]-
0.5-1.0mg
王金校（杭州3院）阿维A治疗68例儿童重症 0.5-1.0mg
2011
银屑病
有效率（%） 起效（天数） GPP均基癒， PPP2/3基癒 83.3（7-8天）
陈 洁(上海新 华)2003年
阿维A治疗儿童脓疱型银 0.3-1 mg 屑病13例
张欣（沈阳七院） 新体卡松联合其它药物 0.5mg-
2003年
治疗重症银屑病36例 0.75mg
徐涵（上海瑞金） 新体卡松联合泼尼松治 0.5mg
2004年
疗脓疱性银屑病10例
冯 峥（解放军总 新体卡松治疗重症银屑 0.75mg
二、泛发性脓疱型银屑病(GPP)的治疗
• GPP皮损较广泛，常伴发热等全身症状，需要系
统治疗。
• 阿维A、甲氨喋呤、环孢素是一线药物，根据个
体情况进行选择；慎用糖皮质激素，建议与一 线药物联合治疗。
• 注意全身症状，加强支持疗法、预防并发症，
改善全身状况有利于缓解病情。
• 可选择药物：麦考酚酯、生物制剂、IVIg
治 疗 前
12 周 治 疗
后
Etanercept 治疗难治性掌跖脓疱病
掌跖脓疱病
10y 男，病程9y，曾用外涂激素、口服阿维A、MTX无效。Etanercept 15mg（0.4（0.4 mg/kg）IH，biw， 缓慢改善→25毫克（0.6 mg/kg），
12个月后症状明显改善，联合 PUVA疗法至18个月。
泛发性脓疱型银屑病的局限型 Localized forms of GPP
急性泛发性脓疱型银屑病
(von Zumbusch)
• 起病较急，全身皮肤大面积变红，患者自觉乏
力、畏寒，皮肤触痛明显。数几小时后皮肤脓 疱出现，24-48小时后脓疱干涸脱屑，周而复始， 持续数天或数周。
• 刺激因素：感染、突然停用糖皮质激素、怀孕
和某些药物（如锂、β－受体阻制剂、外用药 等）。
• 由于发热、皮损持续，出现水分丢失、 水电解
质紊乱、低钙、肌力体重下降、贫血等不平衡， 加重了患者心、肾功能的负担。
鉴别诊断
• 脓疱型银屑病需与下列疾病相鉴别：
角层下脓疱性皮病 反应性关节炎综合征 天疱疮 急性泛发性发疹性脓疱病 坏死松解性游走性红斑
英夫利昔、阿达木（TNFa单抗） 乌斯奴单抗（IL12/23的P40单抗）
阿维A：脓疱型银屑病首选药物
• 脓疱型银屑病（首选）
（泛发性0.75-1.0mg/kg/d） （局限性0.5 -0.75mg/kg/d）
• 斑块型银屑病（0.5mg/kg/d） • 红皮病型银屑病（0.25-0.5mg/kg/d）
时有同时出现。
• 英夫利昔63例、依那西普37例、阿达木26例。单
次应用后至治疗63个月后，平均9.5个月
• 停药缓解93.5%；不停药缓解95.5%
Wollina U： Am J Clin Dermatol. 2008;9(1):1-14.
二、泛发性脓疱型银屑病(GPP)的治疗
• 外用药和护理
氧化锌扑粉 中效外用激素乳膏 保持皮肤的清洁、滋润
TNF-a抑制剂引起银屑病或银屑病样发 疹120例文献复习，包括6个新病人
• 德国报道，原发疾病：类风关（61例）、强直性
脊椎炎（21）、银屑病（10）、克隆病（8）、关 节炎-痤疮-脓疱-骨肥大-骨炎综合征（3）、银屑 病性关节炎（2）、其它（15）。
• 最常见：掌跖脓疱病（37例）、甲银屑病（60），
• 起始宜小剂量（用量的1/3－1/2）应用，视
耐受情况逐步加量。
阿维A：脓疱型银屑病首选药物
• 维甲酸：皮肤病治疗史的第二个里程碑；通过
调节细胞分化和免疫，替代了有细胞毒性和免 疫抑制作用的传统药物。
• 阿维A可与其他任一种银屑病治疗联合，能提
升联合药品的疗效（光疗、环孢素、MTX等） ， 除了联合MTX可能增强肝毒性外。
pustular psoriasis)； （3）婴幼儿脓疱型银屑病； （4）妊娠期泛发性脓疱型银屑病（疱疹样脓疱病）； （5）泛发性脓疱型银屑病的局限型(localized
forms of GPP)。
急性泛发性脓疱型银屑病
(von Zumbusch)
环状脓疱型银屑病 circinate and annular pustular psoriasis
• 不良反应：皮肤粘膜反应90％、高血脂症25％
－50％、肝转氨酶↑ 13－16％、致畸、骨毒 性 少见：神经精神症状
• 早期联合应用复方甘草酸苷或中药（白芍总
苷），不良反应轻微，起效时间显著缩短
作者
临床观察总结 剂量 （(kg·d)
王家璧 2001年
阿维A治疗严重银屑病32 10mgtid 例（GPP4例,PPP3例）
一、局限性脓疱型银屑病的治疗
1.外用药物： 首选联合、序贯应用强效糖皮质激 素、维生素D3衍生物或维A酸类药物。 其他外用药物：水杨酸制剂、馏油类或煤焦油 制剂、尿素乳膏等。
2.紫外线光疗：NB-UVB或308nm光治疗，每周2-3 次，递增剂量，取得显效后，延长光疗间隔。 联合治疗能够提高疗效，减少不良反应和辐射剂 量。
• 39例资料完整，85%缓解，停药94%缓解，继续用
药77%缓解。
Shmidt E： Psoriasis and palmoplantar pustulosis associated with tumor necrosis factor-α inhibitors: the Mayo Clinic experience, 1998 to 2010 J Am Acad Dermatol. 2012 (5):e179-85.
8周 4例GPP痊愈
1周有效率90%2周 100% GPP起效时间7-8天， 平均痊愈95天，肢 端型152天 19/22例
8周 脓疱型9例 100%
二、泛发性脓疱型银屑病(GPP)的治疗
• 糖皮质激素系统应用可以迅速控制脓疱、缓
解全身症状，但由于用药期间或减量、停药 时易发生脓疱和红皮病，不主张作为一线选 择。
Dermatology. 2008;216(4):355-360. Epub 2008 Feb 20
不同剂量依那西普治疗GPP
急性泛发性脓疱型银屑病:
49岁女性 患有精神分裂症和高血压,不能配合口服药物、静 脉滴注和光疗，用环孢素受限，故选用etanercept皮下注 射,50mg biw sc,第3天脓疱消退留有红斑和脱屑,第10天完全 消失,系统症状1周后缓解。治疗2周,无症状即改为25mg biw。
治疗前
治疗18个月后
ຫໍສະໝຸດ Baidu
RECALCITRANT PALMOPLANTAR PUSTULAR PSORIASIS TREATED WITH ETANERCEPT Pediatr Dermatol. 2011;28(3):349-50
依那西普不同剂量治疗泛发性脓疱型银屑病
• 传统方法无效的6例GPP患者，依那西普25、50mg/次，
6例患者实验室检查指标明显改善
WBC ESR CRP
40 35 30 25 20 15 10
5 0
Baseline
week48
Mean value variations from baseline to week 48 of standardlaboratory tests: WBC count, ESR and CRP.
一、局限性脓疱型银屑病的治疗
3.系统用药治疗： 重症或顽固病例可采用系统药物，首选阿维
A，起始剂量20-30mg/d，可酌情加至11.5mg/kg，起效时间为2-4周，一般6-8周可达 到满意疗效。
在阿维A效果不满意或不耐受时，可选择使用 细胞周期抑制剂或免疫抑制剂：甲氨喋呤、环 孢素，吗替麦考酚酯（霉酚酸酯）、雷公藤等。
• 入院3周后加依那西普25mg，biw。第4周体温正常，
关节症状改善。第6周出院，关节肿痛消失，脓疱 结痂脱落。ESR42，CRP53。3个月后依那西普激素 减量，6个月随访MTX10mg/w，ctx0.4/3w，ESR 9/H，无皮疹发热关节痛。
TNF-a抑制剂伴有银屑病加重恶化
美国 Mayo医学院回顾：
急性GPP的并发症 监测和治疗
• 水、电介质紊乱 • 营养不良和低蛋白血症 • 心、肾功能损害 • 贫血、低钙血症
• 治疗的目标：
控制皮损、稳定体温，恢复皮肤屏障的功 能、防止水分丢失、维持机体电解质平衡、纠 正贫血和低蛋白血症
谢谢聆听！
HI，biw，共48周。
• 结果：
50mg biw 依那西普是一个有效剂量，其特点是疗效 良好且起效迅速。该剂量持续治疗24周的患者病情稳 定，甚至在剂量减至25毫克后仍能很好维持疗效，直 至48周。
结论依那西普在治疗GPP时疗效良好且持久
Dermatology. 2008;216(4):355-360. Epub 2008 Feb 20
• 只有在病情特别严重或趋于衰竭，对其他药
物无效或禁忌的病例才慎重使用糖皮质激素。
• 由于滥用激素诱发的病例，推荐与阿维A或免
疫抑制剂联合治疗，取得满意疗效后首先减 少糖皮质激素的用量直至停用 。
环状泛发性脓疱型银屑病：
女性，70y，病史35y。曾用局部及系统药物（秋水仙碱、阿维A、 CyA、MTX等）和光疗， 疗效欠佳频繁复发，并有不良反应。etanercept 50mg，biw，第一周末脓疱开始消退。12周后50mg，qw×3m。35周无复发。
二、泛发性脓疱型银屑病(GPP)的治疗
• 阿维A 0.75-1mg/kg/d （孕妇禁用，儿童相对禁忌
使用）
• MTX 10-15mg/周，口服（＜3岁儿童、孕妇禁用） • 环孢素3mg/kg/d（孕妇相对禁忌） • 其它：麦考酚酯（2-4g/d），
静脉内丙球（0.4/kg/d×3-5d） 生物制剂：依那西普（ TNFa受体融合蛋白）
泛发型脓疱型银屑 病
诊断与治疗
脓疱型银屑病
• 临床分类
泛发性脓疱型银屑病 局限性脓疱型银屑病
• 鉴别诊断 • 治疗、护理和监测
1．局限性脓疱型银屑病：
（1）掌跖脓疱病(palmoplantar pustulosis, PPP)：皮疹限于手掌足底， 可伴发或不伴发典型的寻常型银屑病。
（2）连续性肢端皮炎(acrodermatitis continua, AC)：皮疹发生于指趾端，引 起甲及其下骨质的损伤和吸收。