三甲评审检查内容分类汇总(病理科)

项目
考核内容
证件、记录及资料
医院不能开展的项目实行外包服务的，查看外包服务协议和条款。
检查病理科设备使用登记记录及完好率
查看病理科人员花名册，逐项核对从业人员的学历、资质、医生是否有医师执照、职称证；查看各级各类人员的岗位，职责制度。
检查科室医生培养计划材料；检查医师专业水平定期考核制度材料和考核记录。
检查病理技术人员接受继续教育与技能培训证书。检查考核不合格人员的再培训记录。查授权技术人员的再评价，再授权记录
检查有害气体检测报告。检查有害废液统一回收制度和程序文件
检查易燃品，剧毒化学品的登记管理制度及落实情况；检wenku.baidu.com接触有害毒品工作人员的体检报告
检查申请单和切片核查制度及落实情况；检查上级医生会诊制度和相应记录文件；检查迟发报告，向临床说明迟发原因的制度及落实情况；查疑难病例由上级医师复核的制度；检查有无常规诊断报告准确率的统计分析结果
查看有无不合格标本记录
有完整的标本交接登记资料。
抽查病理报告，查看相关项目是否符合要求
查看有无剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃的制度
查看有无执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告制度。提供本年度的报告结果及分析文件。
查看参加行业内组织的各种实验室质控活动记录，活动项目目录/清单。
现场检查
现场查看污染区、非污染区、缓冲区的标识
现场查看病理医师操作，并检查其操作是否符合规范。
现场查看仪器运行情况，抽查仪器设备的运行、维修档案。抽查冰箱运行温度记录。
主管部门督查
检查主管部位监管情况和对缺陷的改进措施记录。（有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。）
查检查肿瘤手术标本与石蜡切片符合率记录。
查看是否根据主管部门监管结果持续改进病理诊断质量的措施及记录
查看发补充、更改报告或迟发报告的授权文件（包括医生名单）。
查看细胞学诊断登记本，是否报告在2日内发出(疑难病例除外)。
查看院际病理切片会诊的相关制度与流程，查看具有高级职称医生会诊的授权书。
查看是否有院际会诊的医政部门授权书。
查看主管部门对制度落实的监管记录（病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。）
查看临床医生与病理医生沟通的相关记录。查看临床病理讨论会的相关记录
检查临床科室对病理科的满意度调查记录结果
查看开展质量与安全管理培训教育的教育培训的记录。
查看是否有合理的实验室内部质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。
查看标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。