完善新型农村合作医疗基金管理的几点建议

完善新型农村合作医疗基金管理的几点建议

湖北省财政厅/ 於翔

2008年，经过近五年的试点，中国提前实现了合作医疗制度覆盖所有农业人口的目标。合作医疗制度从试点到真正变成一项制度，是中国农村医疗保障制度的重大突破。与此同时，财政对参加合作医疗农民补助标准也从试点初期的年人均20元，提高到80元，增长了4倍。这些新的形势和措施，需要我们对试点过程中形成的制度和方案进行重新评价，同时，也给基金管理提出了新的要求。因此，有必要总结试点的成功作法，按照新的工作要求，不断完善基金管理各环节的措施和办法，促进合作医疗制度更加完善和健康发展。

一、规范农民缴费机制

农民缴费是新型合作医疗区别传统合作医疗的标志之一。通过农民参与筹资体现了合作的性质。从试点情况看，农民缴费的征收是极其繁复的工作，政策性强，工作难度较大。探索比较简便的征收方式受到高层和社会各界的关注。但是，到目前为止，在坚持农民自愿原则和降低征收成本之间，还没有找到比较合适的平衡点。

现在的问题是，要不要突破农民自愿的原则。农民自愿是合作医疗试点过程中要求各级政府坚持的重要原则之一。这个原则的初衷是，通过自愿的方式，更加充分地体现农民的意愿，取得农民对合作医疗的理解、认知和支持，避免重蹈传统合作医疗的覆辙，导致新型农村合作医疗的“春花秋黄”。

经过五年的试点，情况发生了一些变化，农民自愿原则的重要性也日渐式微。一是广大农民对合作医疗的理解和支持程度已经发生了根本性的改变，

支持的深度和广度达到前所未有的态势；二是合作医疗从试点开始就是作为中国农民医疗保障制度来建立的，随着财政补助资金的大幅度增加，农民缴费在筹资中的比重越来越少。参加合作医疗既是义务，更重要的是医疗权利。自愿的原则，容易成为基层工作人员征收不力的借口，导致农民医疗保障权利的缺失，而这种缺失的后果有时对患病农民和家庭来说是毁灭性的；三是随着农村改革的深入，农村已经取消了农业税，实施了农村义务教育，全面开展新农村建设，农村的经济方式和经济关系正在发生根本性的变革，广大农民从中获益程度越来越高，现在的农民缴费标准占农民收入的比重越来越小，甚至可以说还不能称之为“负担”，除政府资助参加合作医疗的人群外，因为负担不起缴费而不愿参加合作医疗的人数微乎其微；四是随着试点工作的深入，合作医疗试点覆盖了全体农民，自愿参加合作医疗的农民达到80%以上，充分表明了合作医疗制度体现了广大农民的意愿；五是坚持自愿原则的前提下，直接导致征收成本过高，这是当前一直困扰着基层政权和合作医疗参与机构重要问题之一。在试点初期的广泛宣传和动员之后，一家一户上门征收，耗费了大量的行政和经济资源，征收成本占农民缴费的比重一直居高不下，令基层征收人员普遍对这种征收方式产生质疑。

综上所述，改革征收方式是进入全面实施阶段的合作医疗制度需要解决的重要问题。也是试点阶段各地不断探索的课题之一。我们认为，农民缴费的征收方式可以采取渐进式改革措施，参照城镇职工基本医疗保险的做法，改革合作医疗农民自愿参加的原则，实行简便易行的征收方式。在现阶段，可以通过村民集体大会决定，全村参加；一次协议永久参加；或县级人民代表大会通过决定等方式，确定全体农民必须参加合作医疗。除政府资助的对象外，参加

合作医疗的农民缴费可以整村缴费、上门收取；也可以直接从农民的惠农“一卡通”中直接扣除。在将来，可以象取消农业税和实现免费义务教育那样，实现农民免费参加合作医疗制度。

二、继续坚持基金财政专户管理

基金运行管理是合作医疗制度的最重要环节，也是合作医疗制度成败的关键所在。坚持基金封闭管理是合作医疗制度的重要原则之一。基金财政专户管理是基金封闭运行的重要措施。因此，整个基金运行管理可以分为资金入专户前、专户中和出专户三个环节。

试点经验证明，财政专户管理是保证基金安全的有效措施，必须长期坚持下去。因此，要继续坚持财政专户管理办法，设立财政补助专户和基金财政专户，规范零星支出户的资金管理。明确各专户的用途、确定资金在专户之间的流程，确保资金封闭运行，不被挪用。

与财政专户管理环节相比，资金进入专户前和从专户支付以后两个环节则情况更为复杂，管理难度也更大一些。资金进入专户前主要包括两个方面，一是农民缴费安全入户的问题；二是各级财政补助资金的落实问题。

保证农民缴费及时足额进入财政专户，防止截留和挪用，重点是规范的程序和严格的管理制度。湖北省在试点过程中的正反两个方面的经验和教训充分证明了这一点。在试点初期，由于制度不完善和监管不力，导致一些地方发生了挪用农民缴费现象，经过完善制度和强有力的监管，基本上杜绝了类似问题，从另一个方面，也充分证明，湖北省在农民缴费管理方面的措施和办法是可以的，也是有效的，应当继续坚持下去。归纳起来，湖北省的农民缴费管理主要内容是：明确基层财政为农民缴费征收主体。全省统一征收票据、统一管

理。征收时间与财政预算年度一致。基层财政收取补助资金要及时缴存财政专户，做到日清月结；政府资助对象的缴费由财政直接拨付到基金专户。实行的“边宣传、边签合同、边缴费、边发证”的多部门配合等。

财政补助是基金的重要组成，而且，随着国家支持的不断加大，财政补助资金占基金的比重也越来越高，已经达到绝对控制程度。现阶段，财政对参合农民的补助是分级负担，包括中央、省级和省级以下财政。在试点阶段，湖北省结合省管县财政体制改革，取消市（州）级财政补助，将省级以下市、县两级负担改革为县级负担机制，财政补助级次确定为中央、省和县三级财政分担。

从试点过程看，中央和省级财政负担部分是有制度保障的，也实现了及时足额到位，重点是县级政府由于财政困难，造成财政补助资金到位不及时、不足额的问题，导致补助资金的不落实。地方财政配套资金落实实际上是一个政策执行的问题，主要采取以下措施，一是按照部门预算的要求，将县级财政补助资金足额列入年度预算；二是明确各级财政补助资金到位时间和顺序，坚持先地方后中央，先县级后省级的资金到位顺序；三是加强检查和督导，特别是通过建立和完善网上银行监督体系，及时掌控县级财政补助资金到位动态，及时采取相应措施。

基金出专户实际上就是基金的支付管理。基金支出主要是三个流向，一是提供服务的医疗机构；二是用于县外住院补偿的在合作医疗管理机构开设的零星支出户中；三是对参合农民的二次补偿支出。基金支付管理存在的问题可以归结为：制度和执行力，从试点情况看，这两个方面都有完善的空间和必要。

三、完善基金支付制度