手足口病患者及密切接触者隔离观察随访登记表

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手足口病患者及密切接触者隔离观察随访登记表
疫情发生地:
编号 姓名
镇(街道)
家长姓名百度文库联系电话 性别
村(居委会)
年龄 现住址
隔离观察随访日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
随访内容:随访患者及密切接触者是否住院或居家隔离,并观察是否出现手足口病症状,一旦出现及时隔离治疗。 随访责任人: 填表单位: 填表日期: 年 月 日
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