蛛网膜下腔出血病人护理查房

脑病科护理组护理业务查房

日期：2016.04.02,15：00

地点：医生办公室

主持人：

参加人员：

入院诊断：蛛网膜下腔出血

患者姓名：性别：男年龄：62岁住院号： 148护理级别：一级病重查房类型：个案√临床教学

一、查房者发言：

各位护理同仁，大家下午好，。今天查房的内容是蛛网膜下腔出血的护理，此病发病率较低，一般采取外科手术治疗，病情变化快，致死率高，通过今天的查房主要学习蛛网膜下腔出血的病因、解剖、诱因、临床表现、护理措施、健康教育、饮食指导等方面。希望大家能够学习总结经验，很好的理论联系实践，并且运用到临床护理中。首先让我们来了解一下患者的病例。

二、责任护士唐晓明做简要病情汇报：

，男，62岁，患者因“突发头痛，恶心呕吐20小时”平车入病房，入院时患者神志清，精神可，阵发性头痛，以前额部为甚，恶心欲吐，双下肢伸腿时疼痛，平素爬坡、上楼等活动量增加时胸闷、憋气，休息后缓解，无心慌、胸痛，无肢体活动不利，无意识障碍，无二便失禁，平素纳少，眠可，二便调，治则：燥湿祛痰，健脾和胃，既往有“高血压病”病史27年，冠心病、下壁心肌梗死”病史3年，发现心率偏慢病史3年，最慢心率为52次/分，否认其他药物及食物过敏史。

入院心电图示：窦性心动过缓2.一度房室传导阻滞，颅脑CT示：符合蛛网膜下腔出血

血常规：白细胞7.46*10^9/L，中性粒细胞百分比71.4%，单核细胞百分比2.8%；肾功：尿素氮2.7mmol/L，肌酐49umol/L，尿酸200umol/L；凝血因子未见明显异常；

入院后测T36.4℃，P56次/分，R17次/分，BP154/87mmHg，遵医嘱给予静滴氨基己酸、甘露醇、泮托拉唑、环磷腺苷葡胺以止血、脱水降颅压、保护胃黏膜、营养心肌。给予口服口服厄贝沙坦片、尼莫地平、阿托伐他汀钙、氯化钾缓释片、阿普唑仑、酚酞片止血、脱水降颅压、保护胃黏膜、营养心肌。稳定血压、缓解血管痉挛、调脂抗动脉硬化、防治电解质紊乱、镇静安神、保持大便通畅，03.26，02：30患者家属发现病人叫不醒，汗出，通知值班医生，考虑低血糖，立即给予高糖、地塞米松静推，同时急查颅脑CT示：大面积脑出血，值班医生建议手术治疗，联系市立医院后转院继续治疗。主查者邵凌芸点评：唐晓明护士病例汇报比较全面，本次查房重点学习如下几个问题

1、蛛网膜下腔出血的病因

2、解剖

3、诱因

4、临床表现

5、护理措施

6、健康教育

7、饮食指导

8、使用甘露醇的护理、甘露醇外渗如何处理？

9、脑膜刺激症的表现有哪些10、脑疝的相关知识。下面请主管医生吕娟给大家讲解一下关于蛛网膜下腔出血的相关知识

吕娟：

A．蛛网膜下腔的解剖

人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。

脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5-10%。

B．病因

颅内动脉50-85%,脑血管畸形2%，青少年多见,脑底异常血管网病1%,其它夹层动脉瘤、血管炎部分出血原因不明

C．危险因素:

高血压、吸烟、过量饮酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤

发病机制：动脉瘤可能由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者的联合作用所致。随着年龄增长，动脉壁弹性逐渐减弱，薄弱的血管在血流冲击等因素的影响下向外突出形成囊状动脉瘤，其好发于脑底Willis环的分支部位。当脑动脉硬化时，动脉壁的肌层由纤维组织代替，内弹力层变性、断裂、胆固醇沉积于内膜，管壁受损,在血流冲击下，逐渐扩张形成与血管纵轴平行的梭性动脉瘤。脑动脉静脉畸形是发育异常形成的畸形血管团，血管壁薄弱易破裂。

D．临床表现

1.青壮年常见

2.突然起病，多于情绪波动、剧烈运动、用力咳嗽、排便等

3.突发特异性剧烈头痛，曾胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受，数小时后出现脑膜刺激征。

4.部分病人眼底玻璃体膜下片状出血、视乳头水肿或视网膜出血。

5、发病后2-3天可出现低热。

6、部分老年病人头痛、脑膜刺激征等典型临床表现不典型，要注意观察。

E．主要并发症

再出血：24小时最大，4周内较高，尤其以第2周发病率最高，病死率50%，临床表现为病情稳定和好转的情况下，再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐或原有症状和体征加重，CT和脑脊液检查提示新的出血。

脑血管痉挛：20-30%出现，3-5天开始，5-14天为高峰，2-4周减少。引起迟发性缺血性损伤，继发脑梗死。痉挛的程度与出血量相关。

脑积水：因蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路。15-20%出现，出血后1周内。轻者表现为嗜睡、思维缓慢、近期极易损伤，重者出现头痛、呕吐、意识障碍等，

其它：癫痫、低钠血症等。

F辅助检查

颅脑CT:是确诊蛛网膜下腔出血的首选检查方法，表现为蛛网膜下腔出现高密度影像。

头颅MRI:

脑脊液：腰椎穿刺进行脑脊液检查对确诊蛛网膜下腔出血最具有诊断价值和特征性。最好发病12小时内进行腰椎穿刺。

DSA：是确诊蛛网膜下腔出血病因特别是颅内动脉瘤最有价值的检查方法。一般在出血3天内或3-4周后进行，避开脑血管痉挛和再出血的高峰。

G．诊断：剧烈头痛、呕吐;脑膜刺激征;头颅CT

H．治疗

1.一般处理及对症治疗

2.降低颅内压、控制脑水肿、调整血压、预防电解质紊乱、预防感染。

3.防治再出血：安静休息、调控血压、抗纤溶药物、外科手术

4.防治脑血管痉挛：维持血容量和血压、早期使用钙通道阻滞剂、早期手术

防治脑积水：乙酰唑胺

I．预后:

10%接受治疗前死亡；30天内约25%；再出血病死率50%;死亡和并发症多发生在病后2周内。J．注意事项

1、注意观察症状及脑膜刺激征，此病比较凶险，及时巡视。

2、尼莫地平应用：主要用于各种原因的蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛和急性脑血管病恢复期的血液循环改善。尼莫地平与生理盐水1：4比例避光缓慢静滴，1周内静脉用，以后改为口服，注意观察有无血压下降、一过性头晕、头痛、面色潮红、呕吐等不良反应。该药成分中有乙醇，注意不能与头孢类药物同用。

四、责任护士提出护理问题及措施：

护士：（一）护理问题：

1、疼痛：头痛与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。

2、活动无耐力：与患者头痛有关

3、焦虑、恐惧：与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关

4、有便秘的危险：与活动少、不习惯床上排便有关

5、潜在并发症：在出血

（二）护理措施：

1、头痛：与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。

（1）严密监测生命体征，注意患者神志的变化，同时观察患者疼痛的部位、性质、持续时间有无改善。（2）持续低流量吸氧。

（3）嘱病人注意休息

（4）疼痛剧烈遵医嘱给予止疼药物解除疼痛

（5）指导患者减轻头痛的方法，如指导病人缓慢深呼吸、听轻音乐等。

2、焦虑、恐惧：与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关

（1）做好心理护理，用通俗易懂的语言解释病情和各种必需的诊治措施，建立良好的护患关系

（2）做好各项护理，并与家属沟通帮助病人解除各种疑虑

（3）让家属正确对待病人的疾病使病人得到更多的关怀和战胜疾病的信心

3、有便秘的危险：与活动少、不习惯床上排便有关

（1）协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水

（2）多巡视病房，及时提供便器，告知床上排便的重要性

（3）为患者提供合适的工具及隐蔽的环境，注意保护病人隐私

（4）必要时遵医嘱予以通便药

（5）预防性使用通便贴穴位贴敷，保持大便通畅。

4、潜在并发症：再出血

（1）活动与休息：强调绝对卧床4-6周并床头抬高15-30度，避免搬动和过早下床活动，告知病人及家属决定卧床休息的重要性。保持病史安静、舒适，避免不良声音及光线刺激，严格限制探视，治疗护理集中进行。1月后病情好转可遵医嘱逐渐抬高床头、床上作为、下床站立和适当活动。（2）避免诱因：告知病人和家属应避免导致血压升高和颅内压升高，进而诱发再出血的各种危险，如精神紧张、情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便、屏气等，必要时使用镇静、缓泻剂。

密切观察患者的遗意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时检测血氧饱和度，发现异常立即通知医生配合抢救

（3）注意观察有无再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐或原有症状和体征加重有异常立即通知医生。

五、再说一下蛛网膜下腔出血的健康指导

1、向病人及家属讲解发生蛛网膜下腔出血的病因的、诱因，预防在出血告知病人情绪稳定对疾病恢复和减少复发的意义，使病人了解遵医嘱绝对卧床并积极配合治疗和护理，指导家属关心，体贴病人，在精神和心理对病人给予支持，减轻病人的焦虑、恐惧等不良心理反应。告知病人及家属再出血的临床表现，女性1-2年内避孕。

2、患者症属痰浊中阻，饮食宜燥湿祛痰，健脾和胃白萝卜、梨、山药、山楂、莲子、大枣、牛肉、香菇等，指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，补充适量蛋白质，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。细嚼慢咽，避免过饱。

3、改变不良的生活方式，劳逸结合，保证充分的睡眠，学会自我心理调节，保持乐观情绪。

4 疾病知识指导向病人和家属介绍疾病的病因、诱因、临床表现、应进行的相关检查，病程和预后、防治原则，和自我护理的方法。蛛网膜下腔出血病人一般在首次出血后3天内或3~4周后进行DSA检查，以避免脑血管痉挛和在出血的高峰期。

5、遵医嘱用药，不可随意增减药量或突然撤换药物，定期到门诊复查。

主查者护士发言：

（一）使用甘露醇的护理

1 除作肠道准备用，均应静脉内给药。

2 甘露醇遇冷结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力震荡待结晶完全溶解后在使用，当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。

3 下列情况慎用：1）明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭2）高血钾或低钠血症3）低血容量，应用后因利尿而加重病情。

4 严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭

5 给大剂量的甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。

8 随访检查：血压、肾功能、血电解质浓度，尤其是钾和钠离子，尿量、和外渗情况。

（二）、甘露醇外渗如何处理？

1 选择粗大静脉，有远心端像近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。提高一次性穿刺成功率，使用静脉留置针，刺激小，易固定，减少穿刺的次数，同时减少了对病人浅表静脉的破坏。严格执行无菌操作技术，经常巡视病人，尤其是对意识障碍的、感觉丧失、循环不良的病人更需要经常观察，

2一旦发生渗漏，立即立即更换输液部位并积极采取治疗措施。

1）热敷促进外渗于组织的药液消散吸收，20%甘露醇渗漏引起的组织损伤可采用50%硫酸镁湿敷。2）封闭疗法封闭注射可阻止药物与组织细胞相结合。常用0.25%普鲁卡因或生理盐水局部封闭。3）中西药制剂依照中医祛瘀活血消肿方法制成的中药制剂，对药物渗漏引起的水肿，淤血、疼痛疗效好

4）照射疗法可用红外线照射10分钟左右，使局部组织干燥，用浸有庆大霉素8万单位、654-2 10

毫克的纱布敷于外渗处，在用红外线照射20分钟左右，一天2~3次，可达到预防感染，抗炎收敛，促进微循环的效果。

（三）、脑膜刺激症的表现有哪些？

脑膜刺激征总共有三种表现：1 颈强直：患者仰卧，检查者以一手托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激症

2 克尼格征：患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲呈直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人关节可以伸达135度以上，如伸膝受阻且克尼格症伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。

3 brudzinski征;患者仰卧、下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性

（四）、脑疝的相关知识

定义：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，部分脑组织被挤压颅内生理空间或裂隙，压迫临近的神经结构和血管，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝

先兆症状：剧烈头痛、频繁呕吐、进行性意识障碍、双侧瞳孔不等大、对光反射消失、血压上升、脉搏加快、呼吸不规则、肢体活动障碍。

紧急处理：

1、发现有先兆症状时，立即通知医生；同时置患者侧卧位或者仰卧位，头偏一侧，患者烦躁时，要防坠床。

2、迅速建立静脉通路，给予脱水、降低颅内压药物治疗。

3、吸氧、保持呼吸道通畅，备好吸痰装置、及时清理呕吐物及痰液。

4、密切观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心律、血氧饱和度的变化，给予心电监护、血压、血压饱和度监测。

5、患者出现呼吸、心跳停止时。应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。

6、头部放置冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止脑水肿。

7、病情好转后，做好基础护理、心理护理。

8、在抢救结束后，及时书写抢救记录。

护士：医生的参与很好，讲解的很清楚、详细、易懂。

孙聪聪：今天学习很多以前不知道的知识，尤其指导了此类病人巡视病房的重要性。

护士长发言：1、我们科老年病人较多，临床表现不明显，有时就只有头晕，不能忽视，及时巡视，如有异常及时通知医生。2、蛛网膜下腔出血病人继发癫痫者，注意口腔护理。

3、此类病人使用脱水利尿药物，出入液量的记录要准确。

护士长：根据蛛网膜下腔出血（SAH）《BNC脑血管病临床指南》【1】

外科手术治疗

建议：临床状况良好（Hunt&Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）【2】的患者应尽早手术（最好发病后3天内或3周后）。

需明确动脉瘤的部位、引起出血的动脉瘤、患者临床分级。动脉瘤手术可及且无影响手术的内科疾病，临床状况良好（Hunt&Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）的患者应尽早手术（最好入院后24小时以内）。对于不适合手术的病例，可考虑血管内治疗。Hunt&Hess分级Ⅳ、Ⅴ级别的脑积水患者需急诊脑室引流。脑内血肿的Ⅳ、Ⅴ级患者，应手术清除血肿、急诊夹闭动脉瘤以拯救生命。而对此类患者手术治疗出血源，预后将更差。若出现严重的血管痉挛伴梗死，应推迟手术。

七、查房者总结：

副护长：今天通过吕娟医生的讲解，受益匪浅，清楚了蛛网膜出血病情变化快，死亡率高，我们科内的病人年龄较大一定注意及时按级别巡视病房，发现异常情况及时通知医生，配合处理。

主查者今天我科的查房到此结束，虽然本次查房我们做了充分的准备，但是难免存在不足之处，希望大家提出宝贵意见，谢谢大家！

【1】《BNC脑血管病临床指南》作者：北京神经病学学术沙龙编出版社：人民卫生出版社出版日期：2003-01

【2】《中国临床神经外科杂志》2010(1):20-20