眼科学——角膜病精讲

透明， 无血管，神经末稍丰富， 相对免疫赦免器官。移植成功率 高。 较大的屈光作用，总屈光力为 43.25D，占整个眼球屈光力的 （58.60D）3/4。矫正潜力大。 角膜横径：11.5→12mm，垂直 径：10.5→11mm。中央厚 0.5mm，角膜缘厚约1mm。 角膜营养来自角膜缘血管网和房 水中的葡萄糖。氧约80%来自空 气。 表面有泪膜滋润。
角膜移植图(penetrating keratoplasty)
细菌性角膜炎
定义：细菌感染引起的
角膜炎症，导致角膜上 皮缺损和角膜基质坏死， 又称“细菌性角膜溃 疡”。 病源学:葡萄球菌（最常 见）、铜绿假单胞菌、 肺炎球菌、和大肠杆菌。 局部因素：角膜外伤、 剔除角膜异物、角膜接 触镜、慢性泪囊炎、干 眼、长期应用皮质激素 滴眼液。 全身因素：年老衰弱、 维生素A缺乏、糖尿病、

诊
1.临床表现+体征。 2.实验室检查：浸润
断
病灶刮取病变组织， 图片染色查找细菌-----药敏试验，为筛选 敏感抗生素提供依据。
治

疗



对角膜损害迅速，对疑是细菌性角膜炎应立即给 予积极治疗。 开始（广谱抗生素：一种/两种/多种）---细菌培养 +药敏试验（敏感抗生素）。 革兰氏阴性球菌：首选头孢菌素--头孢唑林。革 兰氏阴性球菌：氨基糖甙类---妥布霉素/庆大霉素。 多种细菌或革兰氏染色不明确：开始予头孢菌素 +氨基糖甙类。氟喹诺酮类+头孢菌素是治疗细菌 性角膜炎合理选择。链球菌、链球菌性角膜炎： 首选青霉素。 最有效治疗途径：局部用药。药水、眼膏、凝胶 剂。急性期：强化的局部抗生素给药模式（高浓 度的抗生素眼药水频繁滴眼15~30m/次，24~36h 后30m/次）。眼药水可冲走眼病细菌、有害毒素 和酶；眼膏、凝胶剂增加药物在眼表停留时间， 保留眼表湿润，保证用药持续性，特别适合儿童。 全身用药：一般不需。局部+全身用药----角膜溃 疡穿孔、角膜炎向眼内/全身播散，巩膜化脓、角 膜/巩膜穿通伤后并发角膜感染。 并发虹睫炎：减轻炎性渗出，采用热敷，散瞳等 方法。 溃疡面处理：搔刮，烧灼，结膜瓣覆盖或角膜移 植。预防角膜穿孔，降眼压，加压包扎。 角膜移植------溃疡穿孔，眼内容物脱出。
治

疗





治疗原则：控制感染，减轻炎症反应，促 进溃疡愈合及减轻疤痕形成。 方法：1.细菌性角膜炎：敏感的抗菌药物 治疗。早期----一种或多种广谱抗菌药物； 实验室明确病原菌----敏感的抗生素治疗。 2.真菌性角膜炎：抗真菌药物。缺 乏高效、低毒、广谱的理想药物，明确多 采用联合用药以提高理想。 3.单纯疱疹病毒性角膜炎：原发复 发，目前也无特效药。 注意：1.糖皮质激素应用：细菌性角膜炎 急性期一般不用，慢性期病灶愈合后可酌 情使用；真菌性角膜炎禁用！单纯疱疹病 毒性角膜炎只能用于非溃疡性角膜基质炎。 2.并发虹睫炎：减轻炎性渗出，采 用热敷，散瞳等方法。 3.溃疡面处理：搔刮，烧灼，结膜 瓣覆盖或角膜移植。预防角膜穿孔，降眼 压，加压包扎。 4.前房积脓过多，予前房冲洗灌药。 5.恢复期抑制疤痕形成，角膜移植。
角膜病
一角膜组织结构及生理特点
上皮层（复层鳞状上


皮）----可再生。与 结膜上皮相延续。 前弹力层----抵御细 菌。 基质层（有序排列的 纤维细胞）----无再 生能力。 后弹力层----可再生， 抵抗机械力。 内皮细胞层----无再 生，可移行。构成房 水屏障。
二，解剖及生理
临 床 表 现
刺激症状+睫状充血/
混合性充血+角膜病 变（角膜上皮溃疡， 溃疡下面边界模糊、 致密的浸润病灶，周 围组织水肿----浸润 病灶迅速扩大，形成 溃疡，溃疡表面及结 膜囊有脓性/粘液性 分泌物，可伴不同程 度前房积脓）。
几种球菌至角膜溃疡病灶特点
革兰氏阳性球菌：发生于已受损 角膜。圆形或椭圆形局灶性脓肿， 周围有灰白色浸润区，边界清晰， 严重---角膜基质脓肿和角膜穿孔。 肺炎球菌性角膜炎：常见于外伤/ 慢性泪囊炎。中央基质深部椭圆 形溃疡，带葡行性边缘，其后弹 力膜有放射状皱褶，常伴有前房 积脓及角膜后纤维素沉着，也可 至角膜穿孔。 革兰氏阴性球菌：表现为迅速发 展的角膜液化坏死。绿脓杆菌----角膜异物术后、角膜接触镜引起， 角膜浸润扩展迅速，基质广泛液 化坏死，表面有大量粘稠的脓性/ 粘液脓性分泌物，略带黄绿色， 溃疡周围基质可见灰白色或灰白 色浸润环，伴大量前房积脓，严 重---穿孔、内容物脱出、全眼球 炎。
角膜炎总论
定义：角膜的防御能力减弱，外界或内源性治病因素侵袭角膜组织引
起的炎症。
病因：上皮损害＋微生物感染。1.感染源性；2.内源性；3.局部蔓延。 病理：
角膜浸润 ---溃疡（后弹力层膨出、角膜穿孔 角膜瘘、 眼内炎、眼 球萎缩 ）--炎症消退期--- 愈合期（ 愈合留云薄翳、斑翳
或白斑、粘连性白斑、角膜葡萄肿、继发性青光眼）
单纯庖疹病毒性角膜炎
定义：单疱病毒引起
的角膜感染，简称 “单疱角膜炎”。是 致盲角膜病最主要原 因。 临床特点：反复发作， 多次发作使角膜混浊 逐次加重，最终可导 致失明。 病原学：单纯庖疹病 毒（HSV）。多数是 HSV-1型。
临 床 表 现


原发性单纯庖疹病毒感染：常见于幼 儿，在口唇部，眼部不受累。主要表 现角膜上皮病变，临床表现不典型， 只有10%患儿发生角膜基质炎和葡萄 膜炎。 复发性单纯疱疹性病毒感染：有典型 临床表现。（1）上皮型角膜炎：占 2/3.针尖样小疱----点状----树枝状---地图状。角膜知觉减退是其特征。多 数经治疗1~2周愈合，基质浅层浸润 数周至数月吸收---角膜斑翳，对视力 影响小。（2）营养性角膜病变：基 底膜损伤、泪膜不稳定、神经营养障 碍。圆形或椭圆形，可位于角膜上皮 /基质浅层/深层，位于睑裂区，浸润 轻微，边缘呈灰色增厚。（3）基质 型角膜炎：免疫性和坏死性两种。1)。 免疫性基质型角膜炎:盘状角膜炎。2） 坏死性基质型角膜炎。（4）角膜内 皮炎：盘状（最常见）、弥漫性和线 状。
角 膜
浸
润
后 弹 力 层 膨 出
角 膜 穿 孔Байду номын сангаас
角膜云翳
角 膜 斑 翳
角 膜 白 斑
眼内炎图片
角膜新生血管
眼球萎缩图片
诊
断
*1.临床诊断：临床表现：疼痛，畏 光，流泪（刺激症状）+睫状充 血或混合型充血+角膜浸润或溃 疡形态特征。强调病因诊断！--感染或非感染性。询问病史：有 无外伤史，全身疾病，局部炎症。 *2.实验室诊断：病变部位微生物检 查并作药敏试验。 今年来角膜共焦显微镜对感染性 角膜炎---棘阿米巴性角膜炎、真 菌性角膜炎具有较高早期诊断价 值，还可以在治疗过程中多次使 用以判断治疗是否有效。怀疑免 疫性角膜炎需要进行相应的免疫 性检查。