中西医结合治疗下肢反射性交感神经营养不良综合征

中西医结合治疗下肢反射性交感神经营养不良综合征
更新日期：2009-07-04 点击：
戴庆生　赵和庆　诸方受
主题词　下肢反射性交感神经营养不良综合征/中西医结合疗法　补阳还五汤/治疗应用　五苓散/治疗应用　手法　按摩　神经阻滞术　临床研究
反射性交感神经营养不良综合征(Reflex symathetic dystrophy syndrome简称RSD)是自主神经对损伤(包括手术)产生的异常反应，以超过原先损伤或手术后疼痛等为特征。过去有多种命名如Sudeck's萎缩、灼性神经痛、肩手综合征和创伤后骨萎缩等，近年来始定为交感反射性萎缩〔1〕。中国传统医学把这类疾病看作“痹症”，由经络受损，筋骨络脉失养，血气津液运行失畅所致。西医治疗RSD的方法有交感神经阻滞或切除、物理疗法和药物治疗，并认为交感神经阻滞或切除最有效〔2〕。自1993～1998年，我们应用中药内服、局部熏洗、手法按摩和神经阻滞等综合疗法，治疗29例下肢RSD病人，效果明显，现报告如下。
1　临床资料
1.1　一般资料　本组29例中，男19例，女10例；年龄14～67岁，平均41岁；损伤部位踝足9例，小腿12例，膝部8例；损伤类别扭伤8例，挤压伤6例，摔伤7例，车祸伤6例，切割伤2例。29例中有14例伴骨折，其中9例保守治疗，手术治疗病例有骨折内固定5例。伤后至诊断为RSD时间最短10天，最长40天。大部分病人曾在其他医院或我院就诊，并服用过镇痛药等。
1.2　诊断依据　主要依据临床症状和体征：①典型的RSD特征是伤后过度的延期疼痛，肢体肿胀，关节僵直。这些症状与损伤机制不相符。疼痛与损伤程度不相符。②血管舒缩功能失调。损伤肢体皮温升高或变冷，肢体多汗或怕冷，伴触觉过敏。③皮肤营养不良改变。皮肤发亮，变薄，肢体多毛，指甲生长快而脆，伴肌肉萎缩。④病情重的患者有精神症状，如焦虑和消沉等。典型的RSD，X线片上可见斑点状骨质疏松，甚可累及整个一侧肢体。
2　治疗方法
2.1　内服补阳还五汤和五苓散加减　黄芪30g、当归6g、赤芍6g、地龙10g、灸蜈蚣5g、川芎10g、桃仁5g、红花5g，猪苓8g、茯苓8g、泽泻15g、桂枝6g、独活10g、木瓜10g。骨折者加续断10g、自然铜30g。每日1剂，水剪分2～3次服。
2.2　外用海桐皮汤熏洗　海桐皮30g、伸筋草15g、透骨草15g、红花10g、威灵仙10g、川椒5g、茯苓10g、泽兰、泽泻各10g、大腹皮10g、苏木10g、木瓜10g。第2～3日1剂，煎水熏洗，根据病情每日熏洗2～4次，每次30～60分钟。
2.3　手法按摩　常用方法有用手掌沿皮肤由远向近作缓慢抹法，或作缓慢深部推摩，以及关节间隙震法和拇指推法，并配合点穴手法。点穴常用伏兔、血海、

犊鼻、膝眼、阳凌泉、足三里、解溪、太冲、委中、承山等穴位。手法强调轻柔，缓慢。
2.4　神经阻滞　应用方法有局部痛点或小腿环形阻滞，单独窝部神经干或腓总神经干阻滞，椎旁阻滞。封闭药物分两种：1号方药用2%利多卡因4～20ml、地塞米松2～5mg或强的松龙25mg、维生素B1200mg、维生素B12 500mg。2号方为1号方加川芎嗪10～50mg。每次6～25ml，根据病情1～5天治疗1次，5次1个疗程。注射后局部作轻柔按摩。本组29例，局部痛点或环形阻滞60人次，单独神经干或腓总神经干阻滞32人次，腰椎旁阻滞47人次，共139人次。
3　治疗结果
3.1　疗效评定标准　显效：疼痛完全缓解，肢体肿胀明显消退或消失，关节功能恢复正常，皮肤色泽恢复正常。有效：疼痛减轻可耐受，肢体肿胀减轻，关节功能部分恢复，肢体循环不良和皮肤营养不良好转。无效：与治疗前相比，疼痛、肢体肿胀、关节功能僵直等无改善。
3.2　疗效评定结果　本组29例，显效20例，占69%；有效7例，占24.1%；无效2例，占6.9%。其中治疗1周显效6例，2周显效12例，3周显效2例。7例治疗3周有效患者继续治疗2周，进一步巩固和改善了关节功能。2例经4周治疗无效。20例显效病人中踝足和小腿17例，膝部占3例。2例无效病人都发生在膝部，1例为膝内侧副韧带伴交叉韧带损伤行手术修补病人，另1例是髌骨骨折保守治疗的病人，2例最终关节僵直。20例显效病人治疗后，没有复发；7例有效病人，活动时间过长，肢体肿胀有加重，关节部位疼痛但可耐受，经休息、局部熏洗和按摩，症状可消失。
4　讨　论
RSD的发病机制有多种学说，如Melgak和Wall提出的闸门学说、Livingston提出的持续刺激学说、Doupe提出的人工突触或短路学说等。目前较有说服力的学说是中枢介入的自主神经失调理论〔1～3〕。RSD属中国传统医学“痹症”范畴，认为损伤早期经脉受损，血溢脉外，气滞血瘀，致使气血运行不畅，不通则痛。卫气虚，无力推动津液运行故肿胀难消；卫阳不能达表，卫外不固则怕冷，汗出。气血凝涩，经络痹阻，皮肤、爪甲失却濡养故皮肤变薄萎缩，指甲脆弱。筋骨关节失却濡养，寒邪入侵关节故关节拘急。久病入络，扰乱心神，故可见精神症状。治宜活血化瘀，消肿止痛，温经通络。方用补阳还五汤和五苓散加减。方中重用黄芪补气行血，当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血通络，猪茯苓、泽泻、独活、木瓜利水消肿，桂枝温阳化气，地龙、蜈蚣解痉止痛〔4〕。外用海桐皮汤起到活血化淤，利水消肿，通利关节作用〔5〕。
现代中药药理研究显示，上述药物具有扩血管、解痉、利尿、

消肿、镇静、镇痛、中枢抑制和调节植物神经的作用。黄芪、当归、独活等有扩张血管，改善外周循环作用；地龙、川芎、赤芍、独活、桂枝有镇静、镇痛作用；黄芪、桂枝、泽泻、猪茯苓和木瓜有利水消肿作用；苏木、独活有镇痛、催眠作用；海桐皮有松弛横纹肌和中枢镇静作用；木瓜有调节植物神经作用。
手法按摩强调轻柔、缓慢，在各种治疗的基础上，要特别注重病人主动功能锻炼。因为RSD病人有触觉过敏，易引起疼痛加重。另外，病人关节僵直，手法过重会产生恶性循环，导致治疗失败。手法按摩的理论基础是闸门学说，连续和正常的感觉输入抑制交感神经活动。RSD病人肢体疼痛，关节僵直活动少，并伴有触觉过敏，使正常的感觉输入信号减少，不能正常抑制交感神经，从而使交感神经释放增加，引起持续性交感神经功能失调，并通过中枢反射至伤肢，产生一系列的临床症状和体征。手法按摩对持续性交感神经疼痛的部分传入有脱敏作用〔2〕。中国传统医学认为，手法按摩有推动气血的流通和加速祛瘀生新过程，改善血流与循环，促进肢体肿胀的吸收和消退，促进关节功能恢复。手法按摩加点穴，能激活经络，促进气血通畅，效果更佳。