呼吸机相关肺炎的护理PPT幻灯片

死亡率
HAP 可能高达 30 to 70%, 但其中很大部分是死于基础 疾病而非肺炎本身.
死亡率增加的因素：菌血症特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌； 内科病人；无效抗菌素治疗。
Mean mortality rates in patients with CAP, HCAP, HAP, and VAP
El Solh , AJRCCM 2001;163:645 El Solh , AJRCCM 2002;166:1038–1043
Activity of Daily Living (ADL) 评分 与老年HAP病原
El Solh AA, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645–651.
HAP流行病学：患病率、病原学、死亡率
发病机理
目前对某些可修正的危险因素的处理和认识；一般预
防、降低口咽部和上消化道定植、经口腔与经鼻腔插管？体 位、保护胃粘膜策略比较、血糖的控制、危重病人贫血应该 何时输血？
诊断
抗菌药物治疗：经验性初始抗菌治疗的建议、药物和剂量、
对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价 、 HAP抗菌治疗的疗 程、联合用药的认识、
胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮存地，但 它们的重要性尚有争议。
AJRCCM,2005，171.388-416
对某些可修正的危险因素的 处理和认识
1 . 一般预防
合适的手卫生：：医护人员在护理、检查重症感染 的患者后手上所带病原菌的量可达10~10CFU/cm ，员工的教育，习惯性的用乙醇酒精消毒手，严格 实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％， 是控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方 法
多由MDR病 原菌引起 ，患 者病 死率 高 。 早 发 HAP患 者如发病前曾用过抗菌药，或发病前 90 d内
曾住院，则有较大可能为定植菌或 MDR病啄菌感染，其处 理与晚发病例相同。
AJRCCM,2005，171.388-416
早期
中期
链球菌
流感杆菌
金葡菌 MRSA 肠杆菌
HAP病原
肺克，大肠 绿脓杆菌
HAP流行病学
患病率
患病率5～10例／100O住院患者， 接受气管插管和机械通 气的患者为非插管通气患者的 6--20倍 。
平均每个患者增加住院时间7 to 9 days ，增加费用 $40,000
占ICU感染的25%，导致的抗菌素应用占ICU的50% 9–27% 插管病人发生VAP。 ICU 病人的HAP 近 90% 发生于机械通气过程中. 由于病原学诊断手段（定性、半定量、定量培养）和肺炎定
tract (SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管
AJRCCM,2005，171.388-416
经口腔与经鼻腔插管？
VAP发病率RR＝ 0.52 (0.24, 1.13)
- 经口腔
6％（9/51）
- 经鼻腔
11％（17/149）
3.防止口咽部分泌物吸入
半卧位病人应该保持半卧位（30°～40°）而不是仰 卧位，尤其是接受肠道喂养时。 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管
使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引，约56％气管插 管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大 多在3~15ml 左右。 导管气囊压力不低于20cmH2O(20~30cmH2O)
AJRCCM,2005，171.388-416
VAP预防措施：体位
临床对照研究证明，对机械通气患者分别采取仰卧位与半 卧位时，VAP发病率分别是23％和5％。可以认为，对接受 机械通气患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼 吸道的简单有效方法
Kollef, M. H. et al. Chest 2005;128:3854-3862
不同类型肺炎发生率
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
CAP
HCAP
HAP
Marin H. Kollef et al CHEST 2005; 128: 3854–3862
VAP
Frequency %
发病机理Байду номын сангаас
发病机理 （ATS)2005
HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者医务人员中传播。
吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进 入下呼吸道的主要途径。
直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠 道移位是少见的致病机制。
气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在 VAP发病中起重要作用。
护士-床位现对固定 每日更换工作服
AJRCCM,2005，171.388-416
2.降低口咽部和上消化道定植
经常口腔卫生 为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内
营养优于静脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流 ，因为后者可以增加细菌移位的危险 。 选择性消化道脱污染 Selective decontamination of the digestive
仰卧位与半卧位 VAP发病率
- 仰卧 23％ - 半卧 5％
–Lancet 1999; 354:1851-58
导管气囊压力
导管气囊压力持续低于 20 cm H2O是VAP发 生的独立危险因素 (RR = 4.23, 95% CI = 1.12 to 15.92)
义（肺炎、感染性气管支气管炎）不同，VAP的 确切患病 率不易确定。
AJRCCM,2005，171.388-416
早发与晚发HAP
肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素 人院 4 d内发 生的 HAP和 VAP，即早发 HAP和VAP，
多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。 入院 5 d后发生的 HAP和 VAP，即晚发 HAP和 VAP，
入院天数
不动杆菌
135
10
晚期
嗜麦芽窄食单胞菌
15
20
老年人，HCAP病原学特点
老年性病人代表了一个不同的肺炎群体的病人，尤其是医疗 保健相关性肺炎
104例年龄75以上严重HCAP，29％金葡菌，15％肠道 G-，9％肺炎链球菌,4％假单胞菌
52 例70岁以上HCAP, 对72h抗生素治疗无反应者，用侵 入性方法分离病原菌，33％MRSA，24％ 肠杆菌，14％ 假单胞菌属 。