冠心病合并室性早搏治疗(2)

参松养心安全性良好，无心脏不良反应
2005-2007年参松养心与慢心律、心律平、胺碘酮、倍他乐克等随机对照研究31篇
5.38%
6 5
心脏不良反应发生率 (%)
4 3 2 1 0
0%
参松养心治疗组 n=1221
房室传导阻滞 22例 窦缓 23例 Q-T间期延长 7例 窦速 2例 血压下降 2例 心衰加重 2例 不完全右束支传导阻滞 1例 室内传导阻滞 1例
安全性
截止目前为止，传统抗律药物没有一个药物能同时满足心律失常评判标准
1. N Engl J Med. 1991;324:781-8. 2. 袁仁鲜, 曾笑寒. 国际医药卫生导报. 2011;17(7):832-4. 3. 朱俊. 中华心律失常学杂志. 2008;12(3):167-8.
作用于离子通道AAD局限性
对照组：安慰剂， 4粒/次，3次/日，口服 疗程：8周 主要疗效： 治疗8周后早搏数目、平均心率与基线值相比下降的百分率
次要疗效：
1、治疗4周后早搏数目、平均心率与基线值相比下降的百分率 2、治疗4周和8周后临床症状总积分变化率
研究结果：参松养心胶囊有效治疗早搏，提高缓慢心率， 与对照组比较具有统计学意义
主要疗效： 24小时动态心电图室早次数下降率 次要疗效： NYHA心功能分级、超声心动图、 NT-proBNP、 明尼苏达生活质量量表、复合终点事件等 研究结果：治疗组显著增加患者24h动态心电图中室早次数下降率，改善心功能，
增加左室射血分数，且具有良好的安全性，与对照组比较具有显著性差异
参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏多中心 随机、双盲、安慰剂平行对照330例临床研究
病例
• 诊疗方案培哚普利4mg日一次，每天早晨1 次；苯磺酸氨氯地平5mg日一次；阿司匹林 100mg/次，每晚1次；阿托伐他汀1片/；参 松养心胶囊4粒/次，3次/d。 • 1个月后随访 胸闷、心悸、气短、睡眠 差改善。查一般心电图：T波倒置。24h动 态心电图示室性期前收缩减少至30个。嘱 患者继续服用参松养心胶囊。
• 无器质性疾病有症状的室性早搏首选β受体阻滞剂 • 有器质性疾病的室早（心力衰竭、冠心病、甲亢 ）β受体阻滞剂均是首选
β受体阻滞剂治疗室性早搏的不足
• 抗心律失常药物均有致心律失常作用 • 小剂量β受体阻滞剂达不到治疗作用 • 大剂量β受体阻滞剂可能会引起缓慢性心律失常 （尤见于老年患者）
SS+β受体阻滞剂的优势
改善心功能
逆转电重构
心 律 失 常
逆转神经重构
改善微循环、心功能、神经重构，参松养心优于胺碘酮
参松养心治疗器质性室早疗效优于美西律
唯一大规模、多中心、前瞻性、随机、双盲、与西药对照的抗心律失常中成药临床研究
南京医科大学第一附属医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、首都医科大学附属朝阳医院牵头，国内36家大型综合性三甲医院共同参与
项目顾问：高润霖院士、张伯礼院士、张ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ教授 项目主持：黄从新教授 试验单位：以武汉大学人民医院为组长单位,31家临床中心，历时582天，完成465 例患者入选与随访 给药方案：
治疗组：慢性心衰标准化治疗+参松养心胶囊4粒/次，3次/日，口服 对照组：慢性心衰标准化治疗+安慰剂4粒/次，3次/日，口服，疗程：12周
IV类： 阻滞钙通道 ：异搏定 Na+
Ca++
IKr IKs
中药— 整合调节：参松养心
心律失常药物治疗现状
•Ⅰ类药物， CAST试验：
-室性早搏减少，死亡率增加
• -阻滞剂
-降低死亡率，但可引起缓慢性心 律失常而增加心律失常死亡率
• 胺碘酮
-疗效确切但严重心外副作用，增 加总死亡率，限制长期应用
进一步处理；
控制感染；电解质紊乱者要及时纠正。
心律失常药物治疗

绝大多数患者的首选治疗

大多数能缓解症状 患者易于接受 其它治疗的辅佐
治疗心律失常药物（AAD）
（Vaughn-Williams分类法 ）
I 类：阻滞钠（离子）通道：慢心律
II 类：阻滞β-肾上腺素能受体：倍他乐克
III类：阻滞钾通道：胺碘酮
整合 调律
改善心室重构
治疗非器质性室性早搏疗效确切 治疗器质性室性早搏疗效优于美西律 安全有效治疗心衰伴室性早搏 有效治疗窦缓伴室性早搏
Evaluation of shensongyangxin capsules in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation: a randomized, double-blind and controlled multicenter trial[J]. Zhonghua yi xue za zhi, 2011, 91:1677-1681
病例
• 实验室及辅助检查 ①心脏彩超：左心房增 大，室壁收缩节段性运动异常。②24h动态 心电图：总心搏81001次，最慢心率35，最 快心率89，室性期前收缩10261个，有795 阵室性二联律和479阵室性三联律，有室上 性期前收缩17个，有1阵房速，ST-T改变。 入院诊断 ：冠状动脉粥样硬化性心脏病， 心绞痛 心律失常 室性期前收缩，高血压。
器质性早搏次数变化值
10000 室早 (次/24h) 有效率 (%) 8000 6000 4000 2000 0 70 60 50 40
器质性早搏次数减少总有效率
65.8% p=0.001
p=0.001
参松养心 n=298 美西律 n=298
p=0.001
50.7%
基线
4周
8周
30
参松养心 n=298
病例
• 患者，女，59岁，反复胸闷、心悸2年 余，加重半月。 • 现病史：患者近2年出现活动后或劳累 后胸闷、心悸、气短，休息后可减轻 ，无明显呼吸困难，无发热、畏寒， 无心前区疼痛，近半月不适加重入院 ，目前精神可、饮食、睡眠欠佳，二 便正常。既往有高血压病史，现服降 压药物治疗。
病例
• 入院查体：血压130/75mmHg,神清，双肺 未闻及干湿啰音，心律不齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛 、反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在 ，病理反射未引出。
参松养心防治缺血性心律失常机制
增加微血管密度 增加微血管血流速度 增加心肌血流量
增加心肌舒缩力 增加心脏射血分数 改善窦房结功能 逆转心房心室电重构 降低心室纵向、横向复极离散 缩短有效不应期，提高室颤阈值 降低交感神经密度 抑制神经再生及其调控因子
973项目
改善微循环
参松养心
改 善 调 节 因 子
对照组 n=1115
何穗智等. 中国中医基础医学杂志. 2010;16(2):158-60.
《室性心律失常中国专家共识》
唯一推荐参松养心胶囊是有效治疗室早中成药
共识推荐：“无论是否合并结构性心脏病，与美西律和安慰剂相比，参松养心 胶囊都可以显著降低室早数量，缓解室早相关临床症状”
β受体是治疗室性早搏的基石
美西律 n=298
70 总有效率 (%) 60
冠心病合并室早
66.7% 总有效率 (%) p<0.05
80 70
60 50 40
高血压左室肥厚合并室早
70.3%
53.8%
50 40 30 参松养心 n=181 美西律 n=180
p<0.05
50.5%
参松养心 n=101
美西律 n=107
邹建刚等. Chin Med J. 2011;124(1):76-83.
理想的治疗药物
循证医学评判AAD的三个标准 遏制心律失常
降低心律失常性死亡率 降低总死亡率
调律—心律失常治疗新策略
兼具“多离子通道”与“非离子通道”
调律
离子通道 “抗律” 非离子通道 “上游治疗”
遏制心律失常发生 无致心律失常作用
减少或不增加 心律失常死亡率
减少或不增加 总死亡率
唯一兼具多离子通道和非离子通道整合调节 作用的药物
谢谢
冠心病合并室早的病因
心脏缺血 -急性缺血：心肌缺血区域内的折返活动
-再灌注：心肌细胞的触发活动和后除极
-心肌坏死后：围绕瘢痕的折返活动
自主神经平衡破坏 -交感神经张力增高,心肌的电不稳定性、室颤阈降低 氧化应激、炎症反应
Rose-Jones LJ, et al. Heart Failure Clin 10 (2014) 635–652.
参松养心治疗冠心病室性早搏有效药物
• 杨天伦，吴声滨 （中南大学湘雅医院）等发现：参松养心胶囊减少 冠心病室早次数，改善供血与美托洛尔相当，无减慢心率和负性肌力 等毒副作用
。
参松养心安全有效治疗心衰伴室性早搏
参松养心治疗轻中度收缩性心功能不全伴室性早搏随机双盲、安慰剂对照、多中心 465例临床研究 美国Clinical Trials.gov注册号：NCT01612260
• 指南推荐，且唯一具有循证医学证据的中成药
• 在基础心率慢的患者中，提高心率（7.15次/min） • 在基础心率快的患者中，强化β受体阻滞剂的控制早搏作用 • 参松养心胶囊还有中枢镇静作用 • 参松养心胶囊还能改善供血、改善内皮功能，尤其适用于 冠心病合并室性早搏患者
参松养心
调节心脏多离子通道 调节神经重构 调节窦房结功能 改善心肌血供
治疗体会
• 由冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌 功能障碍和（或）器质性病变称为冠心病 ，而心律失常最常见的发病原因之一就是 心肌的缺血缺氧。一般来讲，冠心病患者 80%伴有心律失常。
治疗体会
• 参松养心胶囊可以调节引发快速性心律失 常的钠、钙、钾心脏离子通道，调节心脏 自主神经功能，有效治疗室性期前收缩， 减少室性期前收缩频次，并且对房性期前 收缩、室上速、房颤等有较好疗效。
安全有效
超越经典
从“抗律”到“调律”—谈冠心病室早的治疗
冠心病合并室早流行病学
冠心病室性早搏在临床上十分常见， Calvert发现冠
心病者中86％有室早
多形及连发的室早占全组的63％， 室早级别高低明显与冠心病严重程度及受累血管支数有关
室性早搏常可引起室性心动过速、心室颤动等严重心 律失常，增加冠心病患者病死率，降低其生存质量
改善供血3
冠状动脉
调节植物神经功能4
改善心脏传导2
窦房结
多离子通道调节1
心肌细胞
抑制心室重构5
1. 李宁等. 中华医学杂志. 2007;120(12):1068-74. 2. FENG Li, et al. Chinese Medical Journal. 2009;122(13):1539-43. 3. 与中医科学院西苑医院合作的实验. 4. 谷春华等. 中国中西医结合杂志. 2005;25(9):783-6. 5. 柴松波等. 北京中医药. 2009;28(12):967-71.
治疗快速心 治疗快速心律 律失常可致缓 失常可致缓慢 慢性心律失常 性心律失常 治疗简单的心律 失常反而引起复 杂性心律失常
抑制离子通道 （单、多离子）
Ca++
Na+ IKr IKs
恶化心功能； 不减少或增加 死亡率
抗心律失常药物的困境
安全性
安全性和有效性的平衡
有效性
心律失常治疗
传统西药毒副反应多，大型临床试验证实其 不能降低死亡率。
冠心病合并室早的治疗方法
治疗基础病变（冠心病）
去除诱因 心律失常治疗（药物/非药物
基础病变治疗
治疗冠心病
改善心肌供血、改善心功能
调节自主神经平衡
抗炎抗氧化
去除诱因
避免情绪激动，戒除烟酒，不饮浓茶，不要过劳， 改善睡眠等； 可疑洋地黄、奎尼丁等药物中毒者立即停药并积极做
中国循证医学注册中心注册号：ChiCTR-TRC-12002504 美国Clinical Trials.gov注册号：NCT01750775 主 研 人：南京医科大学第一附属医院 曹克将 教授 试验单位：以南京医科大学第一附属医院为组长单位包括30家三甲医院 纳入患者：窦性心动过缓伴早搏患者 给药方案：治疗组：参松养心胶囊，4粒/次，3次/日，口服
治疗体会
• 同时它也能改善引起缓慢性心律失常的起 搏功能，改善心脏传导，有效治疗窦缓、 传导阻滞等缓慢性心律失常。 • 参松养心胶囊还可以改善心肌供血，调节 植物神经功能，改善睡眠。
小结
• 本例患者在冠心病基础上并发室性期前收 缩，应用参松养心胶囊，心肌缺血症状有 所改善，期前收缩次数明显减少，达到了 用药目的。