冠心病诊治进展2019

心肌核素灌注扫描 ECT
心脏磁共振 MRI
冠心病诊断方法
冠状动脉CTA
冠状动脉MRA
冠心病诊断方法
冠状动脉造影术(CAG) 形态学“金标准” 血管内超声(IVUS)
光学相干断层扫描(OCT)
冠心病诊断方法
辅助检查
血流储备分数(FFR) 功能学“金标准”
CT-FFR
Tesche C. Coronary Computed Tomographic Angiography-Derived Fractional Flow Reserve for Therapeutic Decision Making[J] Am J Cardiol. 2017120(12):2121-2127. Driessen RS, etc. Comparison of Coronary Computed Tomography Angiography, Fractional Flow Reserve, and Perfusion Imaging for Ischemia Diagnosis[J]J Am Coll Cardiol. 2019,73(2):161-173.
冠心病定义演变
Spontaneous coronary artery dissection，SCAD
冠状动脉自发夹层
急性心肌梗死定义演变
Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) [J]European Heart Journal (2018)
STEMI 溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行 PCI 的患 者，可权衡风险，考虑在溶栓48 h后使用替格瑞洛。
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J]中华心血管病杂志，2018,4(46):255-266.
冠心病治疗方法
双联抗血小板治疗
高危消化道出血风险的 ACS 患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者 NSAIDS等），服用PPI 1~3个月 既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血者，应联合应用 PPI 3～6个月。 DAPT期间发生消化道出血，明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出 血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。 轻度出血无需停用DAPT， 如有明显出血（血红蛋白下降>3 g 或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊 乱），可考虑首先停用阿司匹林， 如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。 服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考 虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯 吡格雷。
心肌损伤标记物
高敏肌钙蛋白
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document Third Universal Definition of Myocardial Infarction Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) [J]European Heart Journal (2018) 急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识 中华医学杂志 2017
冠心病诊断方法
辅助检查
瞬时无波形比值（iFR）
实时定量血流分数（QFR)
Verardi R. Network meta-analysis comparing iFR versus FFR versus coronary angiography to drive coronary revascularization[J]J Interv Cardiol. 2018,31(6):725-730.
冠脉粥样 硬化 冠脉微循 环障碍
冠脉痉挛
冠脉夹层、 壁内血肿 严重心动 过缓
严重心动 过速
严重高血 压
呼吸衰竭
严重贫血
低血压/ 休克
Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) [J]European Heart Journal (2018)
5.血管造影或尸检发现冠脉内血栓。
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Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) [J]European Heart Journal (2018)
急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction, AMI）
冠心病诊断方法
辅助检查
• 血尿粪常规 • 肝肾功血糖血脂电解质、凝血系列、 甲功 • 血小板功能检测、基因多态性检测、 易感基因检测、药物基因组学……
实验室 检查
冠心病诊断方法
辅助检查
• • • • • 心电图、运动负荷心电图、动态心电图 超声心动图、负荷超声心动图 X线检查：胸部正位片、CT、CTCA 磁共振：CMR，MRCA 核医学：心肌核素显像(ECT）、正电子发射 断层心肌显像（PET） • 血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描 （OCT）、血流储备分数（FFR）、基于CT血 流储备分数（CT-FFR）、瞬时无波形比值 （iFR）、实时定量血流分数（QFR）……
心肌桥
Myocardial bridge
X综合征
cardiac syndrome X
冠心病定义演变
Stable coronary artery dissection，SCAD
稳定性冠心病
慢性稳定性
劳力型心绞痛
稳定性 冠心病
急性冠脉综合征 后稳定阶段
缺血性心肌病
韩雅玲等. 慢性稳定性冠心病诊断与治疗指南[K]中华心血管病杂志, 2018,46(9):680-694.
急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction, AMI）
心肌损伤标志物（cTn）变化超过参考值上限（99%) 1.缺血症状。典型症状是胸痛；不典型者表现为轻微疼痛甚至没有或其他症状； 2.心电图见新的心肌缺血变化。新的ST段改变或左束支传导阻滞； 3.心电图出现病理性Q波； 4.影像学显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；
隐匿型 心绞痛 冠心病 心肌梗死 缺血性心肌病
猝死
冠心病定义演变
coronary heart disease，CHD
冠状动脉性心脏病
隐匿型 稳定型心绞 痛 缺血性心肌病
慢性冠脉疾病
冠心病
不稳定性心绞痛 ST段抬高型心肌梗死
急性冠脉综合征
非ST段抬高型心肌梗死 猝死
葛均波等. 内科学第9版[M]人民卫生出版社
器械
PCI CABG 杂交 旋磨 激光 起搏器 CRT、CRT-D LVAD 人工心脏
心脏移植
冠心病治疗方法
生活方式干预
终止高血压的饮食方法 Dietary Approaches to Stop Hypertension
地中海饮食 Mediterranean diet
冠心病治疗方法
双联抗血小板治疗
冠心病治疗方法
双联抗血小板治疗
冠心病治疗方法
双联抗血小板治疗
年龄≥75岁的ACS，阿司匹林+氯吡格雷（300mg负荷，75mg/d 维持），建议12个月。
STEMI 溶栓者，阿司匹林（负荷量 300 mg，100 mg/d维持； ≤75 岁者给予氯吡格雷 300 mg 负荷剂量（ >75 岁者不予负荷 剂量），75mg/d，持续治疗至少12个月。
Ties D,. Computational quantitative flow ratio to assess functional severity of coronary artery stenosis.[J] Int J Cardiol. 2018(271):36-41.
冠心病诊断方法
鉴别诊断
冠心病定义演变
冠状动脉性疾病
coronary artery disease, CAD
冠状动脉粥样硬 化性心脏病
Coronary atherosclerotic heart disease, C来自百度文库ronary heart disease, Ischemic heart disease
冠状动脉痉挛
Coronary spasm
Bo-Yi Yang, Yuming Guo, Lidia Morawska, etc. Ambient PM1 air pollution and cardiovascular disease prevalence: Insights from the 33 Communities Chinese Health Study[J] Environment International, 2019(123):310-317
急性心肌梗死定义演变
心肌损伤
心肌损伤标志物（肌钙蛋白cTn）变化 超过参考值上限（99%）。
急性心肌损伤
cTn 升高和或降低。
心肌损伤 Myocardial injury
心肌梗死 Myocardial infarction
Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) [J]European Heart Journal (2018)
冠心病治疗方法
冠心病二级预防
ASCVD一级预防
E：Exercise、 Education
A：ACEI、 Aspirin
D： Diabetes、 Diet
B ：β blocker、 Blood pressure
C：
cholesterol、 cigaratte
Arnett DK, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. JACC. 2019.
冠心病诊治进展
祝 鹏
遵义医科大学第五附属（珠海）医院 心血管内科
冠心病 定义 急性心肌 梗死定义
治疗热点
冠心病 治疗方法
冠心病 诊断方法
心 脏 结 构 就 像 一 座 房 子 ！
冠心病定义演变
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病、缺血性心脏病）
Coronary atherosclerotic heart disease, coronary heart disease, ischemic heart disease
1型：粥样硬化斑块破裂或侵蚀 2型：氧气供需失衡 急性心肌梗死 3型.心源性猝死 4型.PCI相关性，a/b/c 5型.CABG相关性
CAG：冠状动脉造影术 心血管内科 心脏外科 PCI：经皮冠状动脉介入治疗术 CABG：冠脉旁路移植术
急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction, AMI）
影像学 检查
冠心病诊断方法
评估存活心肌方法
正常心肌
顿抑心肌 冬眠心肌
坏死心肌
冠心病诊断方法
评估存活心肌方法
超声心动图 静息/负荷
单光子发射断层扫描SPECT 正电子发射断层扫描PET
心肌核素灌注扫描 ECT
心脏磁共振 CMR PET 心肌存活“金标准
冠心病诊断方法
评估心肌缺血方法
超声心动图 UCG
心包炎
心血管 神经症
心肌炎
颈椎病
胸膜炎
慢性胃 炎
冠心病
消化性 溃疡 食管炎 肋间神 经疼 肋软骨 炎
心肌病
冠心病治疗方法
心脏移植 器械 药物 非药物
非药物
戒烟 限酒 低盐低脂饮食 适当活动 控制体重 舒缓心情 调整生活方式
药物
抗血小板 调脂 控制血压 控制血糖 利尿剂 抑制心肌重 强心 利尿 扩血管 抗心律失常
急性心肌梗死
心脏性猝死
冠心病诊断方法
辅助检查： 实验室检查
既往史：
危险因素
影像学检查
现病史： 症状+体征
鉴别诊断
冠心病
冠心病诊断方法
缺血症状
心血管、呼吸、消化、神经、全身
无症状
猝死
冠心病诊断方法
危险因素
年龄、性别、家族史、种族
腹型肥胖、高血压、糖尿病、血脂异 常、精神心理因素、吸烟、环境污染
Estruch R, etc. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts[J]N Engl J Med, 2018,378(25):e34