患者的皮肤管理课件

护理措施。
压疮的发生与否已成为评价科室护理质量及护 理安全的重要指标之一，随着护理水平的不断 提高和责任心的不断加强，通过规范的护理程 序，明确岗位责任，确保各项治疗、护理措施 准确、及时到位，使各项护理工作落实到实处。 通过对患者皮肤问题观察，准确观察和记录、 及时查找原因，采取有效护理措施，预防与护 理有关的并发症，促进病人早日康复，使护理 质量得到了长效持续改进。
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减少骨突出部位的压迫：用软 枕、柔软的充气垫圈、海绵等 物品架空骨突部位。垫圈充气 应1／2或2／3满，不可充气过 度，也可用气垫床等。
预防措施
避免外伤：清除床面座椅上的异物，及时修剪指（趾）甲 和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。
加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力 下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、 高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。
评估
患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Norton评分），Norton评分总 分20分，评分在12-14分提示中度危险；评分在＜12分提示高度危险。
诺顿评分≤14分或发生压疮的要采取适当的干预措施，于床尾悬挂“预防 压疮”标示，记录观察皮肤受压情况，同时根据患者实际情况采取适当 的压疮防范措施。
引起皮肤问题的原因
约束带的使用:对于神志不清、剧 烈烦躁的患者，都采用约束带来 保护性制动。由于使用不当，患 者不配合，而引起的约束部位皮 肤损伤。
引起皮肤问题的原因
气管插管和气管切开患者固定带的使 用:气管插管和气管切开患者因口鼻 腔分泌物多，气管切开处易溢出分 泌物及痰液，而污染固定带，使固 定带变脏、变硬，如不及时更换， 引起患者颈部皮肤破损。
关联知识
不能自主 被动体位：指患者
的调整或变换肢
体的位置，是疾病较重的体征
强迫体位：是指患者为了减轻痛苦,被 迫采用某种体位的体征。
关联知识
摩擦力是两个表面接触 的物体相互运动时或有 运动趋势时互相施加的 一种物理力。接触面(产 生的阻碍相对运动或相 对运动趋势 )的力
评估
每日评估 每日交接班，管床护士
、接班护士、护士长床头交 班时逐一对每位病人进行皮 肤评估并检查皮肤护理措施 落实情况，随时进行整改。
评估
每周、每月评估 每周、每月护士长到科室对压疮预防、治疗方案及护理措 施进行检查并提出意见。对不可避免已发生压疮的病人， 护理部24 h内组织压疮护理小组进行会诊，并根据该病人 的具体情况制订预防措施及治疗方案，同时把该病人列为 重点监控对象。
卧床患者的皮肤管理
皮肤管理的高危人群
老年人 肥胖或消瘦者 水肿患者 石膏固定患者 大、小便失禁患者
神经系统疾病患者 使用镇定剂的患者 疼痛患者 营养不良、贫血及糖尿病患者
发热患者
因医疗护理措施限制不能活动患者
患者的皮肤 管理
引起皮肤问题的原因 评估
预防措施
不同时期压疮的护 理目标
不同时期压疮的护理目标
Ⅰ期压疮 护理目标：保护皮肤 ，促进血运 Ⅱ期压疮 护理目标：促进上皮爬行 ，保护新
生上皮组织
Ⅲ期、Ⅳ期压疮 护理目标： 清除腐肉，减少 死腔 ，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、 肌腱 或肌肉，控制感染
可疑深部组织损伤期 护理目标：保护皮肤，观 察发展趋势
不能分期 护理目标： 清除焦痂和腐肉
预防措施
鼓励病人活动：鼓励病人 在不影响疾病治疗的情况 下，积极活动，防止因长 期卧床不动而导致的各种 并发症，让病人参与自己 力所能及的日常活动，采 用动静综合的休息方式。
对不可避免发生压疮的病人，当
班护士填写报表汇报护士长，护士 长复评后报告护理部，护理部在24 h内组织压疮护理小组进行会诊， 并根据病人个体化提出治疗方案及
引起皮肤问题的原因
冷热疗的使用:使用冰毯机物 理降温和热疗使用热水袋的患 者，由于全身情况差，循环差， 患者感觉、知觉不灵敏，容易 引起皮肤损伤。
评估
评估
对新入院、转科、手术病人，护士接诊后即对病人 进行压疮评估，特别对外伤或高龄病人应认真检查皮 肤情况，检查时注意保暖，观察头面部、耳后、颈部、 胸背部、四肢等处皮肤有无擦伤、挫伤、裂伤、红肿、 淤斑、硬结、水肿、皮疹、脓疱及关节有无畸形等， 在重症监护护理记录单上如实描述皮肤检查的结果、 压疮评估情况及采取何种护理措施，对压疮危险因素 评估总分≤16分者应填写压疮评估表并报告护士长。 向家属及神志清醒的患者说明皮肤情况，采取的护理 措施等，让患者及家属理解，取得配合。
预防措施
体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。给病 人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防 病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的 应用仰卧位、侧卧位、俯卧位。体位变换的间隔时 间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻 身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、 干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及 时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内 衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟 等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力 过于集中。
引起皮肤问题的原因
会阴部潮湿，分泌物的刺激 留置导尿患者常有尿管周围溢尿现象；严重 低蛋白水肿病人，会阴部水肿缺血，潮湿，这样易引起会阴部产生湿疹， 甚至皮肤破损。大便失禁和腹泻患者，由于粪便反复刺激会阴部及肛周 皮肤，使会阴部及肛周皮肤处于潮湿和代谢产物侵蚀状态，易发生会阴 部皮肤糜烂，溃破及出血，甚至继发感染。
引起皮肤问题的原因
全身营养情况差:病情危重，抵 抗力差，常存在循环衰竭、呼吸衰竭 及多器官脏器衰竭，并伴有严重的低 蛋白水肿，当血清白蛋白低于35g/L 者发生压疮的可能性是正常的5倍。
引起皮肤问题的原因
被动或被迫卧位:卧床患者局部组织长期受压，持续缺血，缺氧造成组织变性、 坏死，皮肤发硬、变色。形成水泡或表皮脱落，引起局部改变，形成压疮。患 者意识障碍，自主活动能力差，往往采取被动或被迫卧位，如护理不当，常会 发生骨隆突出皮肤水泡或破损，特别是极度消瘦的患者，骨突部位明显，卧床 时易受压，全身任何一处皮肤均为压疮好发部位。