肿瘤溶解综合征

靶向药物

靶向药物的肿瘤和各自的作用位点、机制
肿瘤治疗原则

肿瘤治疗中综合治疗的定义
循证医学概念，各类证据

谢谢！
治疗（一）
——首先是针对特定的代谢紊乱

监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、 LDH、尿PH值等 静脉水化 利尿

开始治疗前24~48小时至治疗完成后48~72小时输液 2500~3000ml/m2/天(低渗或等渗盐液）， 必要时予利尿剂，保持尿量3000ml/d以上， 如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉 使用甘露醇（200~500mg/kg，q6h） 予碳酸氢钠(口服或静脉点滴)，使尿PH值>7.0，一旦 高尿酸血症纠正，应停止碱化尿液 利：可减少尿酸沉积 弊：PH值过高会引起继发性黄嘌岭和磷酸钙在肾内 的结晶，加重低钙症状

诊断
（Cairo-Bishop诊断标准 ）

肿瘤溶解综合征的临床标准（2+1）： 肿瘤溶解综合征实验室标准成立及满足一个 或多个下列条件者
血清肌酐增高（超过正常上限1.5倍） 心律失常或猝死 急性发作

预防


对于即将接受化疗的高度恶性肿瘤患者， 尤其是高度恶性淋巴瘤或急性白血病患者， 应预防性口服别嘌呤醇或静脉注射 allopurinol（黄嘌呤氧化酶抑制剂）以抑制 尿酸的合成； 充分水化保持较高的尿量（>2.5L/天）来加 速其代谢； 应用碳酸氢钠碱化尿液是有争议的，当尿 pH值>7.0时不建议常规碱化尿液。

氮质血症和肾功能不全：尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐 渐升高。
诊断
（Cairo-Bishop诊断标准 ）

肿瘤溶解综合征的实验室标准： 化疗前3天至化疗后7天内出现下列异常的条 件中2个或2个以上者
1）尿酸 > 8 mg/dl或较基线增高25％以上 2）血钾 > 6meq/L或较基线增高25％以上 3）血磷 > 4.5mg/dl或增高25％以上 4）血钙 < 7mg/dl或较基线下降25％以上
原因：肿瘤细胞的高代谢率虽然导致了血尿酸水 平的增高，但同期释放的磷酸盐被重新摄取用于 新的肿瘤细胞生长所必须的遗传物质合成过程。 （化疗后由于没有新的肿瘤细胞生长，磷酸盐不 被重新利用，故TLS多伴发高磷血症。）
临床特征与表现（一）

易发生于肿瘤负荷重、肿瘤细胞增殖能力强、 对化疗及放疗敏感； 患者存在酸性尿、脱水、血尿酸和LDH 增高以 及肾功能不全等因素； 常发生于化、放疗早期，多数在化疗后１～７ 天，也有报道11天后发生，STLS发生在化疗前； 血清LDH 可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、 对治疗敏感的一项重要指标，且血清LDH 的下 降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显 标志。


环磷酰胺的作用机制 应用环磷酰胺的注意事项 磷雌氮芥的适应症 BCNU的特点和适应症
抗肿瘤抗生素



蒽环类药物的临床药理学特点 蒽环类药物的剂量限制毒性 蒽环类药物的心脏毒性特点 博莱霉素的不良反应 膀胱肿瘤灌注化疗的应用药物
抗代谢药

抗代谢药作用的共性
抗代谢药作用的靶点（干扰途径）
肿瘤代谢急症
——肿瘤溶解综合征（TLS)
内科
肿瘤溶解综合征（TLS）：定义


肿瘤溶解综合征（TLS），是在恶性肿瘤（实体 肿瘤和血液病）治疗过程中，可能出现的一组代 谢性并发症，在部分恶性淋巴瘤和白血病患者中， 甚至没有接受治疗也会发生 。 肿瘤溶解综合征（TLS）的发生是由于坏死肿瘤 细胞崩解并有细胞内成分释放所导致，包括高钾 血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症，以及 随之而来的急性尿酸增高性肾病和急性肾功能衰 竭。
病因——高磷血症 治疗：血液透析

连续性动静脉血液透析（CAVHD） 连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）技术 连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）

THANKS!
子曰：温故而知新， 可以为师矣。
总论

抗肿瘤药物发展中具有里程碑意义的药物
抗肿瘤细胞毒类药物主要作用于____水平

烷化剂

碱化尿液

治疗（二）

纠正电解质紊乱
高磷：补液，利尿，口服氢氧化铝凝胶 （50mg/kg.次，q8h） 低钙：补钙 利：控制低钙症状 弊：增加钙磷的沉积 高钾：补碱，补葡萄糖酸钙（100~200mg/kg）， GS+胰岛素（4g GS：1IU RI），降钾树脂， 血 透 低镁：硫酸镁25~100mg/kg

肿瘤溶解综合征（TLS）


高钾血症 高磷血症 低钙血症 高尿酸血症和急性尿酸增高性肾病
高钾血症

钾离子主要存在于细胞内，血浆中游离钾 浓度通常在3.5-5.5mmol/L；
当大量肿瘤细胞坏死崩解后，大量钾离子 释放入血； 轻度的血钾升高往往症状并不明显，但当 血钾水平高于7mmol/L后，可能出现致死性 的慢性心脏传导异常、严重的肌无力或瘫 痪。

治疗（四）
——急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭出现在化疗前
病因——尿酸积聚 治疗：

给予大量输液； 应用袢利尿剂（速尿）——洗出过多的尿酸结晶。 此时不适宜应用碳酸氢钠； 如治疗无效，建议采用血液透析——可以有效地去 除尿酸，并保持血尿酸水平在治疗后每6个小时下降 50％。


急性肾功能衰竭出现在化疗后
临床特征与表现（二）


多以突发高热起病（39~40C）； 典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血 症和低钙血症）及肾功能衰竭、代谢性酸中毒；

高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全； 高钾血症：疲乏无力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心脏骤停； 高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、皮肤瘙 痒、眼和关节炎症、肾功能损害； 代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜 睡、昏迷；

治疗（三）

控制尿酸
别嘌呤醇: 肿瘤开始治疗前24~48小时 口服 300~500mg/m2/d 静脉注射 40~150mg/m2/8h 肾功能受损时，应适当减少其用量 利：竞争性抑制黄嘌呤氧化物，阻断黄嘌呤和次黄嘌呤 转化为尿酸，可预防和治疗高尿酸血症所致的急性肾 功能不全 。 弊：对已形成的尿酸无效；2~3天才起效；增加黄嘌呤体 内堆积可能导致黄嘌呤肾病ห้องสมุดไป่ตู้发生。 尿酸氧化酶: 直接降解尿酸，不会造成尿酸前体黄嘌呤 的堆积 基因重组尿酸盐氧化酶——拉布立酶（rasburicase） （0.2mg/kg静滴30’）
肿瘤溶解综合征（TLS）：病因

肿瘤溶解综合征（TLS）好发于分化差的高度恶 性淋巴瘤，如伯基特淋巴瘤和T淋巴母细胞淋巴瘤； 急性白血病，如急性淋巴细胞白血病（ALL）和 急性髓系白血病（AML）患者中；其它恶性肿瘤， 如恶性黑色素瘤，则相对少见。
这些患者即使只接受激素治疗也会出现肿瘤溶解 综合征（TLS），个别患者甚至会发生自发性肿 瘤溶解综合征；但多数患者在出现肿瘤溶解综合 征前，通常是接受了联合方案化疗甚至高剂量化 疗。

植物药

植物药的种类及代表药物
植物药的作用机制
长春碱类——作用于微管蛋白，抑制微管形成 紫杉类——作用于微管蛋白，抑制微管解聚 鬼臼类——作用于拓扑异构酶II 喜树碱类——作用于拓扑异构酶I


铂类

铂类药物的主要不良反应
内分泌治疗药物

内分泌药物肿瘤及各自代表
芳香化酶抑制剂的分类和作用机制
高尿酸血症和急性尿酸性肾病（AUAN）


尿酸是嘌呤代谢的最终产物，由于嘌呤代谢紊乱 或肾脏排泄尿酸减少，均可引起高尿酸血症。 急性血尿酸增高主要发生于敏感肿瘤化疗和/或放 疗后，短时间内大量肿瘤细胞崩解，血液中核酸 代谢物增高所致；部分高度恶性淋巴瘤和急性白 血病患者，因细胞分裂增殖旺盛，核酸分解增多， 偶尔也可自发发生（自发性肿瘤溶解综合征）。 当血清尿酸高于892.5μmol/L（15mg/L）时，便存 在急性尿酸性肾病（AUAN）的风险，继之发生 氮质血症和尿毒症，导致急性肾功能衰竭。
鉴别诊断

慢性尿酸性肾结石和痛风（由于长期慢性 血尿酸增高导致的）——不属于肿瘤溶解 综合征
自发性肿瘤溶解综合征
(spontaneous tumor lysis syndrome,STLS)

在接受化疗前出现； 易出现急性肾功能衰竭； 其多见于高度恶性淋巴瘤和急性白血病； 特点：多不伴发高磷血症；


高磷血症

磷酸根离子主要存在于细胞内； 大量磷酸根离子与钙离子结合形成磷酸钙； 磷酸钙结晶沉积在肾实质——肾小管 内，——高磷血症导致急性肾功能衰竭的 原因。
低钙血症


由于高磷血症，形成磷酸钙结晶沉淀，导 致血钙降低，出现低钙血症。 症状包括： 搐搦、 精神发育迟滞/痴呆、 帕金森（锥体外系）运动障碍、视乳头水 肿、焦虑等。