内科护理学--肝硬化

*一般治疗 *药物治疗 *腹水的治疗
*门静脉高压的手术治疗 *并发症治疗 *肝移植手术
治 疗Treatment
一、一般治疗 1. 休息
代偿期：宜适当减少活动，可参加轻工作 失代偿期：应卧床休息
治 疗Treatment
2. 饮食 * 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、禁酒、避免进
食粗糙、坚硬食物 * 禁用损害肝脏药物 * 肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制或禁蛋白饮食 * 腹水：应少盐或无盐
制酸、监护等。 *预防再出血：定期内镜下套扎术或硬化术。 *长期口服普萘洛尔、单硝酸异山梨醇酯以降低门V 压力。
*
治 疗Treatment
2. 自发性腹膜炎
原则：早期、足量、联合、二周以上 抗生素:G-菌为主,兼顾G+菌的2-3种合用;开始剂 量要大;可根据腹水细菌培养药敏结果调整抗生素。
治 疗Treatment
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辅助检查 （1）血常规：全血细胞减少 （2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高， 白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水检查:一般为漏出液
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（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和 门静脉、肝脾大小 、腹水情况。 （5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜 检查可直接观察肝、脾情况。
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并发症
上消化道出血 肝性脑病 感染 肝肾综合征 原发性肝癌 电解质和酸碱平衡紊乱
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临床表现—并发症
•上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生
表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病
原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂
一定作用。 用法：1mg/天 一日二次，每周5天 副作用：胃肠道反应、粒细胞减少
中药：以活血化瘀药为主，按病情辨证施治。
治 疗Treatment
三、腹水的治疗 1.限制水、钠的摄入 约15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水
减退。腹水消退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。 限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500-800mg (氯化钠
氮质血症、稀释性低钠血症
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临床表现—并发症
• 原发性肝癌
短期内肝迅速大
考 虑
持续性肝区疼痛或
腹水呈血性
• 电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放
腹水。
低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、 腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。
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实验室及特殊检查
血常规检查 肝功能检查 腹水检查 影像学检查 内镜检查
代偿期病人宜适当减少活动量，可参加轻体力工 作。
失代偿期病人应以卧床休息为主，可适当活动， 活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。
一般护理
2．饮食护理 （1）饮食原则
给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化 饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避 免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。
必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如 高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。
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侧支循环建立 上腔静脉 下腔静脉
腹壁静脉曲 张
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胃底、食管下段静 脉曲折
门静脉
痔静脉扩张
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腹壁和脐周静脉曲张，外观呈水母头状
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腹水
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肝脏情况
• 早期：肿大、质硬、表面光滑、边缘钝 • 晚期：肝缩小、质地坚硬、呈结节状
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病理特点
为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生， 正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。
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中央静脉
肝小叶
门静脉
肝 小 叶 模 式 图
肝动脉
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正常肝小叶模式图
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各种病因
肝细胞变性坏死－ 血管受到挤压
肝小叶模式图
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血管闭塞扭曲
假 小
正 常 肝
叶
小
叶ห้องสมุดไป่ตู้
纤维增生
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【学习目标】
知识目标：1.列举肝硬化病人的主要护理问题；
2.描述肝硬化病人护理措施内容。
技能目标：能独立为肝硬化病人进行健康教育。
情感目标：有爱伤意识，培养慎独精神。
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治 疗 Treatment
无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长 代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。
• 初步诊断为什么病？
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病例导入
结合上述病例请思考该病人： 1、为什么诊断该病人是肝硬化？ 2、常见并发症有哪些？ 3、如何治疗、如何护理？
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【学习目标】
知识目标：1.说出肝硬化的概念；
2.描述肝硬化病人护理评估内容。
技能目标：能独立采集肝硬化病人的健康资料。
占内科总住院人数的4.3% ~14.2%(中国) 高发年龄 35~ 48岁 男女比例约为3.6 ~ 8∶1
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病因
• 病毒性肝炎 •酒精 • 化学毒物和药物 • 其它
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我国 最常见
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病因
• 病毒性肝炎:乙型最常见
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病因
酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗 力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化
• 能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营养 改善。
• 腹水和水肿减轻。
• 能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活自 理能力增强。
• 无皮肤破损或感染。
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护理措施
一般护理 病情观察 腹水护理 心理护理
健康指导
一般护理
1．休息与活动
休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担， 增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和 水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应 视病情安排适量的活动。
1.2-2.0g) 限水：1000ml/天、如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。
治 疗Treatment
2. 利尿剂 主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿) 联合应用以加强疗效减少副作用 两者比例： 螺内酯：速尿=100mg：40mg 最大剂量： 螺内酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天 利尿速度： 每天体重减轻不超过0.5kg
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病因
胆汁淤积
循环障碍
慢性心衰、缩窄性心包炎 肝淤血缺氧
肝细胞坏死、纤维化 淤血性肝硬化
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病因
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发病机制
各种病因反复作 用肝脏
肝功能减退 门静脉高压
肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷 ，结缔组织增生
将肝小叶重新分割形成 假小叶
肝硬化
再生结节形成
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临床表现
代偿期 失代偿期
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乏力 食欲不振 肝功能减退 门静脉高压
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肝功能减退的临床表现
• 全身症状
消瘦乏力，精神不振，严重病人卧床不起
皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲
• 消化道症状
食欲不振；腹泻；腹胀；黄疸
• 出血倾向和贫血
鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血
3. 肝性脑病 4. 肝肾综合症
* 控制诱因：上消化道大出血、感染、大量放腹水
* 严格控制输液量, 量出为入, 纠正电解质平衡 * 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输, 提高循环血容量、改善肾血 流、增加肾小球滤过率 * 避免应用损害肾脏的药物
治 疗Treatment
六、肝移植手术
护理诊断及合作性问题
一般护理
2．饮食护理
（2）食物选择：
热量以碳水化合物为主，蛋白质（肝性脑病除外） 1～1.5g/（kg.d），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡 肉及瘦猪肉为主，以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋 白正常水平。
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上消化道出血的原因
食管下段静脉曲张
急性糜烂性胃炎
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临床表现—并发症
肝性脑病 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因
感染 ： 原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素 感染途径：呼吸道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减
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临床表现—并发症
•肝肾综合症 （功能性肾衰）：大量腹水致有 效循环血容量不足所致 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、
情感目标：有爱伤意识。
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概念
一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥
漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶 和再生结节形成为特征
临床以肝功能损害和门静脉高压为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。
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肝硬化流行病学特点
◆ 人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987） ◆ 中国常见疾病和主要死亡疾病之一
（6）免疫功能检查
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X钡餐检查虫蚀样改变
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纤维胃镜检查
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腹腔镜检查
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诊断要点
依
1.乙肝、酗酒病史 2.肝功能减退，门脉压升高表现
据 3.肝质地坚硬，结节感
4.病检：假小叶形成
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【小结】
◆肝硬化是肝脏弥漫性硬化。
◆肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。 ◆肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常。 ◆门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放。
与肝功能减退、门静脉高压引起食 营养失调：低于机体需要量 欲减退、消化和吸收障碍有关。
体液过多
与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关
活动无耐力
与肝功能减退、大量腹水有关
与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期
有皮肤完整性受损的危险 卧床有关。
潜在并发症
上消化道出上血消、化道肝出性血脑病。
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护理目标
腹腔
颈内静脉
并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、DIC、感染等。
经颈静脉肝内门体静脉分流术TIPS
治 疗Treatment
五、 并发症治疗
1.上消化道出血 2.自发性腹膜炎 3.肝性脑病 4.肝肾综合征 5.肝癌
治 疗Treatment
1. 上消化道出血 * 抢救措施：禁食、止血、输血、抗休克、降低门静脉压力，
肝硬化病人 的护理
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复习肝脏解剖生理知识
• 肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽
• 肝脏的主要功能： • 物质代谢：参与三大物质的代谢 • 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子 • 灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 • 解毒作用：清除血氨 • 分泌胆汁：
• 门静脉和肝动脉双重供血 • 门V－－提供营养 • 肝A－－提供氧气
• 内分泌紊乱
雌激素、醛固酮、抗利尿激素、肾上腺素、血糖
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蜘蛛痣
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肝掌
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门V脉高压症
脾大 ：淤血＋脾亢 侧支循环建立与开放：
• 食管胃底静脉曲张：破裂出血、呕血、黑便 • 腹壁静脉曲张：水母头状 • 痔静脉扩张：便血
腹水——最突出症状：状如蛙腹，可发生脐疝，移动 性浊音、呼吸困难、心悸。
每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，可改善机体一般状态， 改善肝功能，提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退* 。
治 疗Treatment
5. 腹水浓缩回输
治疗难治性腹水
方法：放腹水 (5000ml-10000ml)
浓缩处理 (500ml)
回输 并发症：发热、感染、电解质紊乱*
治 疗Treatment
6. 腹腔-颈静脉引
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【练习】
• 肝硬化病人最突出的表现是（
）
A.消化道症状
B.出血倾向
C.腹水
D.脾功能亢进
E.电解质紊乱
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【练习】
• 肝硬化病人最常见的并发症是（
）
A.上消化道出血
B.肝性脑病
C.原发性肝癌
D.肝肾综合征
E.电解质紊乱
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【练习】
• 晚期肝硬化最常见的死亡原因是（ ） A.上消化道出血 B.感染 C.肝性脑病 D.原发性肝癌 E.肝肾综合征
治 疗Treatment
3. 放腹水加输注白蛋白
*单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天后既恢复原状。 *放腹水+输注白蛋白 *方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一 次放1000ml,同时输注白蛋白40-60g * 。
治 疗Treatment
4. 提高血浆胶体渗透压
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门静脉
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【病例】
• 患者，女，57岁。乙型肝炎病史20年，肝功能反 复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体 检：T37.5，P98次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg。 神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+）， 左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静 脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。
治 疗Treatment
3. 支持治疗 失代偿期: *静脉补充高渗葡萄糖液 *维持水、电解质平衡 *病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血
治 疗Treatment
二、药物治疗 目前尚无特效药物，可应用维生素和消化酶 水飞蓟（ji）素：有保护肝细胞膜的作用，每次2
片，一日三次 秋水仙碱：抗炎、抗纤维化，对代偿期肝硬化有