桂枝汤治疗顽固性自汗感悟

桂枝汤治疗顽固性自汗感悟

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【关键词】桂枝汤顽固性自汗感悟

中医治病须辨证准确、方药对证方效。近治一顽固性自汗患者，初治数次均未能准确辨证，名方自然亦罔效，后臆测为营卫不和之自汗，用桂枝汤获效，简述如下。

1病例介绍

患者，男，79岁，石家庄市第二干休所，军队退休干部。

初诊（2008年8月8日）:经常性全身汗出一年余，每于活动后大汗淋漓，精神紧张或在热环境中也加重。兼症：白痰，量少，易吐，口干口苦，尿黄，无盗汗，无心烦热，身有力，体胖。舌淡红略紫，苔薄白，脉沉滑，70次/min。滤其口干口苦、尿黄、热环境中汗出加重，辨证为湿热内蕴，蒸迫津液外泄，予龙胆泻肝汤、三妙散加减：龙胆草12g，梔子15g，黄芩15g,柴胡12g，车前子（包煎）15g，川木通

6g，泽泻15g，当归12g，生地15g，生甘草10g,苍术15g，黄柏15g,川牛膝15g,苦参10g，茵陈30g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊（2008年8月15日）:汗出减少，但近日天气也变凉，痰依

旧，余症脉同前。今按痰热内蕴，里热蒸津外泄论治，用芩连温胆汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤合方治疗：半夏15g,橘红15g,茯苓30g, 生甘草10g，枳实15g,竹茹15g，黄芩15g，黄连15g，黄柏15g，梔子15g，水牛角丝30g，赤芍15g，生地15g，丹皮15g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊（2008年8月22日）:汗出不减，痰量稍减，舌脉同前。今以益气固表、收敛止汗、健脾化痰为法，生黄芪50g，党参30g，白术25g，茯苓30g，生甘草10g，陈皮15g，半夏25g，生姜10片，苡仁30g,白芥子20g，苏子20g,莱菔子20g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，浮小麦50g，麻黄根30g。7剂，水煎服，日1剂。

四诊（2008年8月29日）:汗出不减，痰量减少，舌淡红略紫，苔薄白，脉沉滑。今臆断为营卫不和之自汗，予桂枝汤治疗：桂枝

25g，白芍25g，炙甘草15g，生姜10片，大枣10个。7剂，水煎服，日1剂。

五诊（2008年9月12日）:服上方至第5剂左右时，汗出开始减少，今7剂已尽，活动后已无大汗淋漓，仅有微汗，无畏冷，身有力，有少量白痰，舌淡紫，苔白稍腻，脉沉滑。上方加半夏20g，橘红25g,茯苓30g。7剂，水煎服，日1剂。

六诊（2008年9月19日）:自汗尽愈，活动后，或精神紧张时，或身居热环境中均无汗出。尚有少量白痰，舌淡紫，予健脾祛痰、活血化瘀方药调理以善后。

2感悟

2.1顽固性疾病需反复推敲，方能辨证准确该患者顽固性自汗,

每于活动后，或精神紧张，或身在热环境中均大汗淋漓，伴白痰，量少，易吐，口干口苦，尿黄、体胖，脉沉滑等脉症。据脉症易辨为湿热或痰热内蕴、热迫津液外泄之自汗，但以此论治却未效；又滤其活动后汗出加重、年高脉沉等，推辨为气虚固摄作用减弱之自汗，亦罔效；终辨为营卫不和的自汗，用调和营卫的桂枝汤而获效。但依初诊脉症即能肯定地（非推测）辨证为营卫不和之自汗，非常医所能。所以, 中医难，难在辨证。

2.2要全面地掌握经方适应证《伤寒论》以六经辨证为特色，以外感热病为基本内容，同时也可指导内伤杂病的辨证论治。桂枝汤解肌祛风、调和营卫，适用于“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风” 的外感风寒表虚证，但同时也能治疗内伤杂病中营卫不和的自汗，此营卫不和非风寒外袭所为，乃营卫本身不协调所致，卫气不和是矛盾的主要方面，即《伤寒论》53条所云：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。柯韵伯评价桂枝汤时说：“此方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热、恶风恶寒、其脉浮而弱、汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗；若妄汗、妄下、而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等症，但见一症便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳”。

2.3关于经方剂量仲景方剂量多以两、升、方寸匕等为单位，其中“两”用最多。按今《方剂学》教材古“一两”折合现在“3g” 算，可能小于仲景原量，所以，使用仲景方时，除药性峻烈药物外，可适当加大剂量，效果才会更好。经考古推算知，古“一两”等于今15g 余。

另外，剂量大小，还应因身体胖瘦（以60kg体重为通常人衡量标准）、体质强弱、疾病虚实等因素而增减。

2.4熟读经典、勤于临床，才能提高疗效读透经典，熟读历代

医著，勤于临床，才能在辨证的失误中，找到正确的方向，才能不断地走向成熟，才能使辨证准确率逐渐提高。所以，多读书、多临床，是业医者一生的功课。