脊柱融合与非融合术

• 1、后路融合术 • （1）后外侧植骨融合术：这是目前使用最广泛的标准
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后路融合技术，包括关节突间、横突间及椎板 间植骨融合。关节突间植骨融合，清除小关节突的关节囊， 可使用“ Ｖ” 形截骨法，咬除关节软骨，在 上下关节突的“ Ｖ” 形槽内嵌入植骨块。横突间植骨融合，在 骶棘肌外侧缘处向深部分离暴露至横突， 将其表面凿成鱼鳞状，再将剪成火柴棒样的植骨块置于横 突之间。此操作较困难，但是对于脊柱先天性发 育畸形（如有椎板缺如）的患者可以达到植骨融合的效果。 椎板间植骨融合，用骨刀将椎板表面皮质凿 成鱼鳞状粗糙面，之后将自体骨（或同种异体骨）剪成火 柴棒状，均匀铺在椎板表面，并稍许压紧。在胸 椎处，要对椎板行铰链式的去皮质，即把后皮质掀起不折 断，其中植入骨块并与相邻椎板相连（架桥）。
• 髓核置换后并不能恢复纤维环，小关节的
力学传导，而是重建力学冲到来恢复的。 • 单一节段腰椎间盘突出症，体重指数不高 于30.不伴随退变及不稳表现，椎间盘源性 下腰痛或伴下肢疼痛。 • Delamerter对6个月以上的融合和置换病人 进行随访，6个月时疼痛未有明显区别，但 是活动度置换组更好。
疾患 • Straub将棘突钢板用于腰骶部融合； • Harrington 于20 世纪50 年代后期研制了 Harrington 系统，提高了脊柱畸形的矫正 能力和脊柱融合的成功率 • 椎弓根螺钉 历史里程碑
• 后路经椎弓根内固定结合椎体间融合，可
防止植骨块的移位，但仍未解决植骨块的 塌陷及椎间高度的丢失等问题，因此，椎 间融合器（Cage）便应运而生了。
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• （4）经椎间孔入路腰椎椎体间融合术
（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）： 为了减少PLIF • 手术的并发症，Harms 开创了TLIF 手术。 该手术具有行单侧关节突关节不完全切除 即可实现椎体间融合、 • 保护硬膜囊及神经根、减少相邻节段失代 偿、恢复脊柱正常序列、早期制动及避免 逆行射精的特点，故近 • 年来开始应用于临床。
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即“非融合”，给予手术节段接近正常 的生理活动，从而减少由于“融合”带来 的一系列问题。 • 历经30余年的临床实践，非融合技术在 得到令人鼓舞的临床数据的同时，一些问 题无可避免的浮现，例如，人工椎间盘置 换后的自发性融合、异位骨化、假体塌陷 移位等等，后路非融合如人工韧带，棘突 间撑开装置植入术后出现的植入物疲劳断 裂、医源性椎管狭窄等等。
Fra Baidu bibliotek
• 非融合最主要目的是减少术后临近脊柱节
段的退变，但脊柱非融合手术后远期是否 能完全避免相邻节段退变的发生?融合术后 的临近节段退变是手术造成还是自然病程? 目前还没有一致的答案。
• 颈椎后路手术 • 后路减压，侧块螺钉及椎弓根螺钉固定手
术 • 后路开门手术
• 2.前路融合术 • 前路腰椎椎间盘切除和椎体间融合术 • 适应证：结核病灶清除、肿瘤切除、脊柱
畸形的矫正、腰椎滑脱、椎间盘内紊乱及 无法施行后路融合但脊柱必须获得稳定时。 • 前路颈椎间盘切除和椎体间融合术 • 前路钢板及椎间及融合器固定术
• 颈椎前路减压手术，椎间植骨融合术是治
疗的常用方法。发生应力性退变，根据关 节置换的经验，人们发明了颈椎间盘的置 换。 • 间盘置换手术适应症：单间隙间盘突出， 不伴颈椎不稳，未有钙化，椎管狭窄表现。 • Roberter 报道了76例关于前路融合和间盘 置换之间的10年比较研究，融合组临近节 段退变率34.6%，置换组为17.5%。
• 1932 年，Capener 首先采用前路椎体间融
合术治疗腰椎滑脱 • 1934 年，Ito 描述了旁正中腹膜后入路及 前路脊髓减压植骨融合的方法 • 1946 年Jaslow 首次报道后路腰椎椎体间融 合术（PLIF） • 发现只是融合效果差，于是产生了
• Toumey 应用关节突螺钉和融合术治疗腰椎
• （2）后路腰椎椎体间融合术（PLIF） • ：①后路减压，要进入椎管及椎间盘后方，通常需要行全 •
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椎板减压，包括去除上位椎板的下 缘和几乎全部的下关节突。②椎管内血管的处理，将神经 根与硬膜囊拉向中线后，尽早用双极电凝控制硬 膜外出血。③椎间盘切除，用尖刀在纤维环后方开口，用 髓核钳切除椎间盘。手术操作一定要限于椎间隙 内,最大限度地减少前方血管的损伤。④椎体软骨终板的 准备，用大小逐渐增加的扩张器撑开椎间隙，并用 刮匙刮除骨性终板。⑤植入骨块，植入大小合适的自体髂 骨三面皮质骨或充满自体骨的椎间融合器，摄片 证实骨块的位置合适。经椎弓根短节段内固定。 （3）后路Cage 融合术
• 由于椎间之间活动是个三关节复合体，除
了椎间盘还有后方双侧的小关节，随着时 间的延长很快小关节发生退变。
• 后柱功能重建技术 • 棘突间撑开系统 棘突间韧带样装置 • 经椎弓根螺钉韧带 • 经椎弓根螺钉的半坚强金属内固定装置
。
• 脊柱非融合技术应用时问短，远期效果还
有待于深入研究和探讨，而伴随它的是价 格昂贵的进口医疗器械
• 随着对脊柱融合的研究，融合术后增加了
相邻节段的负荷压力，从而加速其退变， 导致手术相邻节段椎间盘晚期出现退变症 状 。因此，脊柱非融合技术治疗脊柱退行 性病变作为传统融合术的替代治疗方法之 一。
• 非融合技术保留了脊柱的运动性，临床应
用而生。理论上减轻了融合后，临近节段 的应力，而且保持了脊柱的活动性，避免 了临近节段的退变发生。 • 全椎间盘置换技术 全椎间盘置换(total • disc replacement，TDR)原理是将椎间盘切 除后通过在椎间隙置入一个可以活动的人 工假体，代替原来的椎问盘行使功能，实 现保留运动节段、减少相邻节段继发性退 变。
脊柱融合 与非融合术
胡萍萍
• 脊柱融合术是指以病椎为中心，从病损区
上位的正常脊椎到下位的正常脊椎做植骨 术，使多个脊柱节段发生骨性融合，形成 一个力学整体，从而达到治疗脊柱疾患、 消除疼痛、控制畸形发展、重建脊柱稳定 性及保护脊髓神经的目的。
• 脊柱融合术
广泛应用于治疗脊柱畸形和其他脊柱疾患， 如脊柱侧凸、后凸，脊柱骨折、脱位，脊 柱滑脱及椎间盘疾病。
• 不是所有病人都适合做非融合治疗。早期
椎间盘病人采用后方弹性固定，间盘突出 时采用间盘或髓核置换，后期病人采用椎 间植骨融合固定术。
非融合技术能改变相邻节段退变吗? 袁文 • 在脊柱融合术应用的半个多世纪里，
“融合”早已成为脊柱外科广为接受的 “金标准”。在大多数脊柱手术中，融合 与否已成为判断手术是否成功的主要标准 之一。 • 然而，脊柱在融合以后其正常生理功能 及生物力学行为发生了改变，许多问题接 踵而至，例如邻近节段的退变、继发性失 稳、生理活动的丧失等等，这些问题让学 者们重新思考，是否可以在常规减压手术 后不于融合。
• 存在问题，脱落、松动、下沉、退变。翻
修2次手术、异位骨化、自发融合。后突畸 形。
Charite自1984年起将自己发明的人工腰椎 间盘假体进行多次改良，其中ChariteⅢ型 假体已经给4 ooo余例患者进行了椎问盘置 换，优良率在86％ 一97％。 Park等发现5.2%以上的病人存在临近节段的 退变。 Che等对5年腰椎融合病人随访42.5%的病人 临近节段发生退变。