麻醉手术期间液体治疗专家共识2014

对抗手术创伤可能引起损害
保证组织灌注满意，电解质正常，酸碱平衡，内 环境稳定，器官功能正常
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四、治疗液体的选择
②右旋糖酐
• 蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖 • 根据平均分子量大小分：右旋糖酐40 右旋糖酐 70 • 右旋糖酐70 扩容明显 • 右旋糖酐40 血液黏稠度↓ 血流速度↑ 改善微循环 防血栓形成 极少用于扩容 <20ml/(kg· d)，过 量会延长凝血时间
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四、治疗液体的选择
③羟乙基淀粉
• 支链淀粉羟乙基化水解制成 • HES主要用于术中预防和治疗低血容量以及急性 等容血液稀释 • 输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6h， 主要经肾脏排出 • 常用HES（200/0.5）和HES（130/0.4） • 不良反应：大剂量长时间使用时引起凝血功能障 碍，引起重症患者特别是脓毒症患者的肾功能损 害
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三、监测方法
尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定
无创循环监测指标 心率（HR） • 无创血压（NIBP） • 尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽 和温度 • 脉搏血氧饱和度 （SpO2） • 超声心动图
• •
有创血流动力学 监测指标 中心静脉压 （CVP） • 有创动脉血压 （IABP） • 肺动脉楔压（PAWP） • 心室舒张末期容量 （EDV） • FloTrac • SvO2 ScvO2
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动态血流动力学参数也有其局限性，这些 监测一般不能应用于： （1）自主呼吸的患者 （2）心律失常的患者 （3）潮气量小于8ml/kg和高PEEP的患者 （4）开胸手术的患者 （5）存在右心功能衰竭的患者等。
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3、相关实验室检测指标
• 动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pH（pHi） 及血乳酸
在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血 气监测 胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸是评估全身及内脏组织 灌注的有效指标。
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3、相关实验室检测指标
• 血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）
大手术应常规测定 Hb 和 Hct，以了解机体的氧供情 况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳 酸水平
（4）动态血流动力学参数：动态指标包括收缩压变 异度（SPV）、脉压差变异度（PPV）和每搏心 排血量变异度（SVV）等。 机械通气时，吸气相胸内压增高，右心回心血 量减少，每搏心排血量下降，呼气相则相反。吸 气和呼气的交替导致SV、SP、PP的波形发生变 异。 正常人群，SV、SP、PP的变异度小于10%； 而增大的变异度提示机体存在血容量不足，且对 扩容治疗有较好的反应。
相关实验室检测指标
•
•
•
动脉血气、电解 质、血糖、胃黏 膜Ph（pHi）及 血乳酸 血红蛋白（Hb） 和红细胞压积（Hct） 凝血功能
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三、监测方法
• 1、无创循环监测指标 • （1）心率（HR） • （2）无创血压（NIBP） SBP > 90mmHg MAP > 60mmHg
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三、监测方法
• （3）尿量 尿量 >0.5mL/(kg· h) 颈静脉充盈程度 肢体皮肤色泽\温度 • （4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形 • （5）超声心动图(TEE)，有效评估心脏充盈 程度，帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能
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以禁食 8 小时，体重 70kg 的患者为例，液体的缺失量 约为（4X10+2X10+1X50） ml/hX8h=880ml。
此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液 量 =880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也 是 550ml，以后是 110ml/h 补液维持生理需要。由于睡 眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失 量可能会少于此数值。
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2、有创血流动力学监测指标
• （1）中心静脉压（CVP）
重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化
• （2）有创动脉血压
动脉血压受呼吸运动影响的压力变化>13%或收缩 压下降≥5mmHg （3）肺动脉楔压（PAWP）：反映左心功能与容量的 有效指标
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2、有创血流动力学监测指标
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专家建议
• 胶体液能更有效地补充血管内容量 • 补充与胶体液在血管内相同容量效果需要34倍晶体液且维持时间较短 • 不推荐对严重肾功能损伤患者使用羟乙基 淀粉溶液
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五、术中液体治疗的最终目标
• 避免输液不足 隐匿性低血容量
组织低灌注 • 避免输液过多 心功能不全
外周组织水肿
• 保证满意的血容量和适宜麻醉深度
细胞外
细胞膜
细胞内
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二、人体液体分布
体液总量 (占体重60%) 细胞内液(ICF) (40%) 血液(PV) (4%) 细胞外液(ECF) (20%) 组织间液(IFV) (16%)
•细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 •Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质
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二、人体液体分布
Na+ 维持正常细胞外液容量 尤其是有效循环血容量 液体治疗的关键和根本
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（二）术中液体治疗方案
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（二）术中液体治疗方案
5、术中失血量：根据术野出血速度、使用渗 透血液的纱布数量、吸引器中的引流量等 进行估算。
• 一般患者 Hb>100g/L • 一般患者 Hb<70g/L • 重症患者 Hb<100g/L 不输血 须输血 须输血
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标准液体治疗
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限制性液体治疗
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（二）术中液体治疗方案
1、每日正常生理需要量
人体的每日正常生理需要量表
体重 第一个10kg 第二个10kg 以后每个10kg ml/(kg· h) 4 2 1
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（二）术中液体治疗方案
2、术前禁食所致的液体缺失量和手术前 累计缺失量
• 根据术前禁食时间计算（4.2.1×禁食时间） • 晶体液补充，在麻醉开始后2h内补充完毕
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四、治疗液体的选择
• HES（200/0.5）:扩容效果好，副作用较大，每 日用量成人不应超过33ml/kg • HES（130/0.4）:因分子量和离散度较低，羟乙 基取代水平以及羟乙基化模式更加优化，和HES （200/0.5）相比副作用明显减少，每日用量成人 可达50ml/kg
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四、治疗液体的选择
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• 血液
60%血浆 40%血细胞 15%动脉系统 85%静脉系统 无机离子(Na+、Cl-) 有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、 尿素） 白蛋白：胶体渗透压 血浆容量
• 血浆
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二、人体液体分布


通常每日液体摄入量成人大约为 2000 ml。 每日液体损失量包括 （1）显性失水量：尿量 800-1500 ml ； （2）隐性失水量：肺呼吸 250-450mL、皮肤蒸发 250- 450ml； （3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准 备时需考虑。 正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平 衡。
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（二）术中液体治疗方案
3、麻醉导致的血管扩张
• 麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张，导致有效 循环血容量减少 • 可用晶体液或胶体液 • 达到相同的容量效果，胶体液用量少于晶体液
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（二）术中液体治疗方案
4、麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢 失量）
• 手术操作 • 炎症、应激、创伤 • 术中缺氧 血浆、细胞外液和淋巴液进入细胞间隙非功能区 域内，使Hale Waihona Puke Baidu环血容量减少并加重组织水肿。
（1）晶体液：溶质分子或离子直径小于1nm，光束通过时 不产生折射现象
• 主要补充细胞外液和电解质，仅1/5留在血管内，扩容效率低 • 乳酸林格氏液 血浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L 严重颅脑损伤 脑水肿 严重肝功受损不宜 • 醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L • 高渗氯化钠溶液 Na+的含量是250－1200mmol（0.9%NaCl的Na+的含量是154mmol） 使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，减轻水肿 过量和过快使用会引起高渗性溶血和中枢脑桥脱髓鞘 · 5%葡萄糖液 外科手术会引起机体应激反应，通常血糖会升高 1/14可保留在血管内 糖利用受限以及高血糖对缺血 性神经系统的不利影响都限制了术中葡萄糖的使用
麻醉手术期间液体治疗 专家共识（2014）
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一、概述
• 围术期液体治疗50多年 很多一致 • 分歧不少 “胶体液或晶体液” “血容量监测和判断” “开放性输液或限制性输液策略”
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二、人体液体分布
• 细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔 • Ｎa+/K+ATP泵调节 • 细胞外液 （组织间液和血浆功能：维持 细胞营养 、电解质提供载体）
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目标导向性液体治疗
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（三）液体治疗方案的选择
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（三）液体治疗方案的选择
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专家建议
• 麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需 要量。 • 晶体液能有效补充机体需要的Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3-。 • 推荐采用晶体液补充胃肠手术患者术前肠 道丢失的液体。
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四、治疗液体的选择
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四、治疗液体的选择
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四、治疗液体的选择
（2）胶体溶液：溶质分子直径1-100nm，光束通过时出现 反射现象 胶体扩容效果好，在血液中保留时间长，有利于控制 输液量、减少组织水肿
国内常用：明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 人血白蛋白
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四、治疗液体的选择
①明胶 • 血浆半衰期2－3小时 • 4％ 琥珀明胶 尿联明胶 • 对凝血功能和肾功能影响较小 • 无血液和组织蓄积 • 应注意可能引起的过敏反应 • 最大日剂量尚无限制
• 估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白和血细胞比 容。
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四、术中液体治疗方案
（一）麻醉手术期间液体需要量
Ⅰ. 每日正常生理需要量； Ⅱ. 术前禁食所致的液体缺失量和手术前累计缺失量； Ⅲ. 麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少； Ⅳ.麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）； Ⅴ.术中失血失液量。
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专家建议
• 术中应常规监测血压，并维持患者的血压在正常范围。复 杂大手术推荐连续动脉血压监测。 • 术中连续CVP监测有助于评估患者的容量状况。如果CVP 结合HR、ABP、尿量和乳酸监测，则对患者的容量状况 的评估有更重要的指导价值。及时监测动脉血气和血电解 质水平是有益的。 • 重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数SPV、PPV和 SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应优于静态 血流动力学参数CVP和PAWP。
• HES（130/0.4）是目前唯一能够用于儿童的人工 胶体液 • 2岁以下儿童不应超过16ml/kg • 2-12岁儿童不应超过36ml/kg • 12岁以上儿童剂量与成人相同
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四、治疗液体的选择
④人血白蛋白
• • • • 分子量约69kDa 5%的为等张溶液，25%的为高渗溶液 可将细胞间液的水吸入到血管内，补充血容量 快速输注25%人血白蛋白可导致心衰