肝肾不足 病历模板

患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节酸软疼痛X年，加重X天"于XXXX年X月X 日X时由门诊拟诊"中医：膝痹-肝肾不足；西医：X膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。步行/坐轮椅入院。

病例特点：

1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节酸软疼痛X年，加重X天"为主诉入院。既往有XXX病史。

2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸软疼痛，屈伸不利，筋肉萎缩，肢体麻木，遇劳加重，或伴腰痛，无寒热汗出，二便调。舌质淡、少苔，脉沉细无力。

3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。

4、辅助检查：暂缺

初步诊断：

中医诊断：膝痹

肝肾不足

西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎

中医辨病辨证依据：

四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，右膝关节酸软疼痛，屈伸不利，筋肉萎缩，肢体麻木，遇劳加重，或伴腰痛，无寒热汗出，二便调。舌质淡、少苔，脉沉细无力。

辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀痛X年，加重X天"入院，此次又因劳累后致X膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。因劳累后加重，伴腰酸痛，舌质淡，少苔，脉沉细。当辨为"肝肾不足"型。

辩证依据：缘患者年过半百，肝肾不足，平素喜劳作，劳累后肝肾则愈虚，肝主筋、肾主骨，肝肾不足则筋骨不荣，故见右膝关节酸软疼痛、屈伸不利；肝藏血，主荣筋，因肝肾不足，则阴血亏虚，血不荣筋，故见筋肉萎缩、肢体麻木；劳则气血愈亏，故见遇劳加重；舌质淡，少苔，，脉沉细为肝肾不足之征。

本病病因主要为年老体衰；病机为肝肾不足，筋骨不荣；病性属虚，以肝肾不足为本虚；病位在右膝关节。因该病为本虚之证，且病程已长，故此病疗效一般，若调养得当，则预后可望好转，若平素调养不当则疗效欠佳，或易复发。

中医鉴别诊断：痹证宜与痿证相鉴别。痹证则是素体虚弱，卫阳不固，感受风寒湿邪，流注经络关节，气血运行不畅而致肢体肌肉、筋脉疼痛为主要表现。而痿证是由邪热伤津，或气阴不足而致筋脉失养，以致肢体软弱无力、筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪主要表现的肢体病证。相比之下，前者主要表现为肢体肌肉、筋脉疼痛；后者则主要表现为筋脉弛缓、肌肉萎缩或瘫痪。故二者不难鉴别。

西医诊断依据：

1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节酸软疼痛X年，加重X天"为主诉入院。既往有XXX

2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸软疼痛，屈伸不利，筋肉萎缩，肢体麻木，遇劳加重，或伴腰痛，无寒热汗出，二便调。

3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌

力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。

4、辅助检查：暂缺

西医鉴别诊断：膝骨性关节炎应主要与膝关节半月板损伤、侧副韧带损伤、髌骨软化症或滑膜炎相鉴别。以上四者均为膝部疼痛，区别在于：⑴膝关节骨性关节炎无膝部外伤史，多发于中老年人，关节皮温不高，皮肤不红，膝关节X线片表现为膝关节骨质增生，以膝四周压痛为主，膝关节被动活动时疼痛加重，屈膝较困难。⑵膝关节半月板损伤：有膝部外伤史，以膝关节强力伸直或屈曲时疼痛，膝关节内侧或外侧关节间隙，急性期局部肿胀，有关节腔积液、积血，有疼痛、压痛点；慢性期为活动后痛，可有绞锁和弹响。股四头肌萎缩，膝关节屈伸受限，麦氏试验、研磨试验、重力试验、单腿下蹲试验阳性，膝关节X线片正常，MRI检查阳性。⑶膝关节侧副韧带损伤有膝部外伤史，副韧带处肿胀，如韧带完全断裂有向内侧或外侧的异常活动，韧带完全断裂者膝关节内收位或外展位的X线片检查阳性。

⑷髌骨软化症以上下楼、下蹲起立活动时膝前部疼痛明显，有膝部外伤史或长期膝关节过度剧烈运动史。髌骨研磨试验阳性，膝关节X线片检查正常。⑸膝关节滑膜炎：常有膝部外伤史，膝关节有肿胀和积液，活动受限，浮髌试验阳性，可见皮肤发红，皮温升高，膝关节X线片检查正常。通过上述病史的询问、体征的检查和临床检查结果的分析，可做出鉴别。

诊疗方案：(进入临床路径)

1、康复科二级护理；

2、完善各项入院常规检查，如血常规、尿常规+潜血、大便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质四项、血脂全套、凝血四项、爱梅丙、胸片及心电图等以了解患者身体状况，指导临床诊治；行X膝正侧位片以了解膝关节骨质情况。

3、康复评定：根据西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（WOMAC量表）做出康复评定；制定康复计划；

4、康复功能锻炼：有规律地进行膝周肌肉锻炼以增加关节稳定性；运动要适度，应选择低负荷，高重复性运动训练，推荐使用水中锻炼，可以减轻膝关节负荷；如果运动后疼痛加重，就要减少或暂停运动；应避免加重膝关节负荷的运动锻炼，如：爬山，爬楼梯，长距离行走等，避免久立、久行。

6、对症处理：予静滴鹿胍多肽注射液、口服尼美舒利以消炎止痛，予盐酸雷尼替丁护胃；口服盐酸氨基葡萄糖片修复软骨。予超短波、超激光局部理疗以消炎止痛。

7、中医治则"虚者补之"，中医治法拟"滋补肝肾，强壮筋骨"，予温针或热敏灸治疗患膝以补肾缓筋止痛，予芥仙膏穴位贴敷治疗、磁珠压耳穴等"疏通经络、调补肝脾肾"；予温肾壮腰的中药薰蒸方、中药热奄包治疗以温经通络；外敷肿痛消膏通络止痛，方药用六味地黄汤加减：

熟地20g 茯苓10g 山药15g 山萸肉10g

丹皮10g 泽泻10g 当归10g 白芍10g

桑寄生10g 杜仲10g 破故纸10g 鸡血藤20g 上药加水500ml，煎30分钟，取汁100ml，1次服完。