下呼吸道标本采集及临床报告解读

目录
下呼吸道感染的病原学与检查时机
下呼吸道感染的标本采集与病原学检测方法
下呼吸道感染病原学临床报告解读 药敏试验与报告规范
CAP是下呼吸道感染中的常见疾病
1
下呼吸道 感染1
急性支气管炎(AB)
• •
欧洲及北美国家成人CAP发病率为511/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高2 美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/ 年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄≥80岁 发病率最高，达16.4/1000人/年2 日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁， ≥75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和 42.9/1000人/年2 我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无 成人CAP发病率数据，2013年一项国内研究 显示，16585名住院CAP患者中≤5岁(37.3%) 及＞65岁(28.7%)人群构成比远高于26～45 岁青壮年(9.2%)2
死亡
王辉.中华结核和呼吸杂志,2011,34(9):650-652
标本接受和拒收标准
• 超过48小时的标本不予接受
• • 拒收24小时内重复采集的痰细菌培养标本 拒收不合格痰标本：包括痰涂片显微镜检查不 合格的标本及外观唾液样标本
• 不要以痰涂片显微镜检查质量评估标准
注意！
而拒收用于军团菌培养的标本
• 不要拒收临床难以获取的BALF标本及组织标本
王辉,等.临床微生物学检验(第一版).人民卫生出版社，2015.
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下呼吸道感染的病原学与检查时机
下呼吸道感染的标本采集与病原学检测方法
下呼吸道感染病原学临床报告解读 药敏试验与报告规范
需氧菌、兼性厌氧菌及厌氧菌的诊断意义
可作为病原学确定诊断依据的 可作为病原学确定诊断依据的 检测结果 检测结果
金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌科 铜绿假单胞菌
混合厌氧菌(吸入性肺炎)
防污染毛刷(PSB)、胸腔积液(如可获取)
1. Baron EJ,et al. Clin Infect Dis. 2013 Aug;57(4):e22-e121. 2. 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
1.Mandell LA,etal.CID2007;44(Suppl2):S27–72 2.Lim WS,etal.Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.
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下呼吸道感染的病原学与检查时机
下呼吸道感染的标本采集与病原学检测方法
下呼吸道感染病原学临床报告解读 药敏试验与报告规范
以CAP为例 ——主要病原体检查需采集的标本类型
1. Theerthakarai R,et al.Chest,2001,119(1):181-184. 2. Ewig S,et al.Chest,2002,121(5):1486-1492. 3. Lim WS,et al.Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.
门诊CAP患者何时进行病原学检查？
下呼吸道感染标本采集及 临床报告解读
L.CN.MKT.03.2017.1903
行医最重要的三个元素
Diagnosis!
Diagnosis! Diagnosis!
• 医学是不确定性的科学，是概率的艺术
• 最重要的是不要看远方模糊的事，而是做好手头清楚的事
William Osler,The Principles and Practice of Medicine,1892
住院CAP患者何时进行病原学检查？
• 疾病程度较轻的住院CAP患者不必进行常规 病原学检查，但在军团病爆发或支原体流行时， 或有特定临床或流行病学原因时，此类型患者 需要进行病原学检查2
•
中、重度的住院CAP患者均需要进行病原学检查1,2
•
当经验抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的 病原学检查尤其重要2
BALF的处理与合格标本
• • • • • 好的BALF标本，至少30%灌入液回收 <30%回收率的被视作不合格，需要重新采集(尤其是<10%回收率的标本) 适量BALF标本进行细胞离心，经自然干燥、甲醇固定或火焰快速固定3次，革兰染色 标本质量判断以扁平鳞状上皮细胞占全部细胞比例<1%为合格标本 敏感度为104个细胞/mL，若每个油镜视野可见1个或多个细菌，报告革兰染色形态及白 细胞结果，提示此菌与活动性肺炎相关
•
•
PSB标本采集
• 将检查用毛刷装入支气管镜的开口，推进直至推出护套，获得刷取物后，将毛刷抽回 护套，取出整个毛刷装置
•
剪下刷头，放入生理盐水中，立即送检
PSB，保护性毛刷 Meyer KC.J Respir CritCare Med.2012 May1;185(9):1004-14 王辉,等.临床微生物学检验(第一版).人民卫生出版社，2015.
侵入性病原学标本采集技术适用患者
肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的 胸腔积液
可通过胸腔穿刺抽液行胸水 病原学检查
接受机械通气治疗的患者
可经支气管镜留取下呼吸道标本 (包括ETA、BALF、PSB等)进行 病原学检查
经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染 的CAP患者，采用常规方法获得的 呼吸道标本无法明确致病原时
门诊CAP患者为什么不必常规进行病原学检查？
• 门诊患者CAP病原学检查的阳性率较低1,2，血培养无微生物增长1
• •
有效痰标本微生物检出率(%)
基于ATS指南推荐，根据严重性指数、合并症、年龄对门诊患者进行初始经验性治疗时，病原学诊断 对临床结果无影响，且对治疗无帮助1 门诊患者疾病不严重，死亡风险低，且运输延迟导致痰培养中的病原菌(尤其是肺炎链球菌)数量降低3
＜10个
多核白细胞
＞25个
或
二者比例
＜1:2.5
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
咽拭子和鼻拭子标本采集
用拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁(3-5次)
×
• •
请患者头部保持不动，将拭子轻轻转动 缓缓插入患者鼻腔，不要用力 当遇到阻力后即到达后鼻咽，停留数秒 吸取分泌物，轻轻旋转取出拭子
• 用防漏螺旋盖无菌杯收集标本，贴好 标本信息(条码)后，在1~2h内运送到 微生物实验室，并于1h内接种 • 不能及时送检的标本，室温保存时间 应≤2h
室温放置时间过长可使口咽部
正常菌群过度生长，而使 肺炎链球菌及流感嗜血杆菌
等
• 对于普通细菌性肺炎，痰标本每天送 检1次．连续2~3d
• 不建议24h内多次采集，除非痰液外 观性状出现改变或怀疑分枝杆菌感染 者，应连续收集3d清晨痰液送检 • 经口咽部菌群污染的标本，如咳痰等 不可用于厌氧菌培养
• 经验治疗失败1,2
• 持久的排痰性咳嗽，特别是当不适、体重减轻、 盗汗，或肺结核的风险因素(如社会隔离、老年 等)存在时2
• 群聚性发病2
1.Mandell LA,et al.CID2007;44(Suppl2):S27–72 2.Lim WS,et al.Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.
刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.
各国指南关于门诊CAP患者的病原学检查
2006年CAP指南
• 门诊治疗的轻、中度患者不必 普遍进行病原学检查
•
2016年CAP指南
门诊接受治疗的轻症CAP患者 不必常规进行病原学检查(ⅢB)
门诊CAP患者可选择进行 常规病原学检查(ⅢB)
• BALF标本培养的阳性率高，合格率高
•
BALF的采集不需要患者的配合
• BALF能避免上呼吸道的定植菌的污染，减少对培养 结果判断的干扰
1. Patrick RM. Manual of clinical microbiology. 9th ed. US: ASM Press, 2007: 307- 308 2. 中华人民共和国卫生行业标准——下呼吸道感染细菌培养操作规范[S]. 3. Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2 S27-72.
痰标本在病原学诊断中面临的困难
•
CAP患者40%以上患者无 法或及时产生痰
•
痰标本合格率较低，甚至 送检唾液
1
• 培养：痰培养阳性率受多种 影响因素影响且影响极大， 包括标本采集、运输、快速 处理、合理应用细胞学判断 标准、前期无抗生素治疗、 解释技能
2 4
• 涂片革兰染色：最新数据 表明，通过革兰染色辨别 1669个CAP住院病人合格 标本，只有14%可以辨别 出主要形态类型
多数CAP患者不必 进行常规的病原学检查
轻症CAP患者不必常规进行 微生物检测
1. Mandell LA,et al.CID 2007;44(Suppl2):S27–72 2. Lim WS,et al.Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55. 3. National Clinical Guideline Centre(Uk).Pneumonia:Diagnosis and Management of Community-and Hospital-Acquired Pneumonia in Adults(2014)
痰标本采集
咳痰
• 咳痰前，患者用无菌生理盐水漱口 • 用力咳出深部痰，勿将唾液和鼻后分泌物当做痰咳出
诱导痰
• 当患者咳痰困难时，可留取诱导痰 • 先清洁口腔黏膜、舌头和牙龈，再用无菌水或生理盐水漱口后，用超声雾化器， 患者吸入20~30mL的3%NaCl，用无菌杯或无菌管收集诱导痰标本
王辉,等.临床微生物学检验(第一版).人民卫生出版社，2015.
2
社区获得性肺炎(CAP)
•
•
3
COPD急性加重(AECOPD)
4
支气管扩张症急性加重(AEBX)
1. Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl.6):E1–E59. 2. 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01 CAP，社区获得性肺炎
积极抗感染治疗后病情无好转，需要 与非感染性肺部病变(如肿瘤、血管炎、Baidu Nhomakorabea间质病等)鉴别诊断者(ⅢB)
可经支气管镜留取下呼吸道标本 (包括ETA、BALF、PSB等)或 通过经皮肺穿刺活检留取组织学 标本进行病原学检查
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
标本的运送
3
Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2S27-72.
痰标本不同外观及质量评估
Garbage in！
唾液 唾液 带血痰
脓痰
粘液样痰
2016年CAP指南：合格痰标本
• 合格下呼吸道标本中，痰标本需满足
一个 低倍 视野
鳞状上皮细胞
我国研究表明：肺炎链球菌和非典型病原体是 CAP的主要病原体
• 肺炎链球菌检出率为10.3% • 非典型病原体总检出率为32.4%，其中肺炎支原体20.7%，肺炎衣原体6.6%， 军团菌5.1%
检出率(%)
• 纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测
• • 血或其他无菌标本(如胸腔积液、肺 活检标本等)培养到病原菌 合格下呼吸道标本分离到土拉热弗 朗西斯菌、鼠疫耶尔森菌、炭疽芽 胞杆菌 肺炎链球菌尿抗原检测(ICT法)阳性 (儿童患者除外) • •
对病原学诊断有重要参考意义的 检测结果
正确拿咽拭子的方法
错误拿咽拭子的方法
王辉,等.临床微生物学检验(第一版).人民卫生出版社，2015.
BALF和PSB标本采集
BALF标本采集
• 首先使患者局部麻醉后，向后倾呈半 坐卧位，使用2%利多卡因润滑患者两 个鼻孔及支气管镜
经鼻导入支气管镜并连接70mL标本 采集管，灌入100mL无菌生理盐水， 回收灌洗液，立即送检实验室 生理盐水总灌入量不少于100ml，分 3-5份进行(标准为200-240ml，分4等 份进行)
病原体 肺炎链球菌 痰、支气管镜标本 尿液、新鲜尿液 采集标本
肺炎支原体
肺炎衣原体 军团菌
咽拭子、鼻咽(NP)拭子、痰、支气管肺泡灌洗(BALF)、血清
NP拭子，咽漱液、痰、支气管标本、血清 诱导痰、支气管镜标本、血清、尿液 痰、支气管镜标本 痰、支气管镜标本
下呼吸道标本中，痰&支气管镜标本最为重要！