【课件-全科医学培训学习】_以问题为导向的健康照顾
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o 家庭对健康的影响-双向性 o 社区诊断-特征与问题
“以问题为导向”的哲学思考
o “标”与“本”、“现象”与“本质”、 “偶然”与“必然”
o “症状” 与“病因”
n 系统、全面的观点 n 平衡点
o “头痛医头”与医疗水平
n 疾病与疾患 n 慢性非传染性疾病 n 临终关怀
常见健康问题
o 常见健康问题相对集中 o 发现问题、解决问题、确认问题得到解决或
n 积极地寻找病人的信念、观点、忧虑、期望、 情感以及这些对病人所造成的影响。
n 合理地以不同的方式运用你的全面的和特殊的 系统问询。
n 全面而恰当地进行体格检查。 n 使病人的情绪放松，减轻他们的焦虑，并试着
鼓励他们克服内心缺乏自信的心理。
确定患者的问题
o 不同类型的患者 o 问诊技巧和沟通技巧 o 医生应该“听”或凭直觉推断出患者没有说
发现问题的技巧（1）
o 使用病人的语言。不要以高人一等的语气 对病人讲话，并注意避免使用医学术语。
o 开始十分重要的，并将影响整个就诊过程。 用开放式的开始，而不是封闭式的，
o 采用适当的陈述句进行问诊。 o 给予病人一些鼓励。 o 验证病人所说的话。 o 对提问的目的加以解释，
发现问题的技巧（2）
以问题为导向的健康照顾
复旦大学附属中山医院全科医学科学习
全科医学的基本原则与特点
o 基层医疗保健（primary care）
n 疾病的首诊与治疗、心理诊断与治疗、个性化支持、交流有关
医疗信息、连续性照顾、健康教育
o 提供
健康照顾
n 人性化、综合性、持续性、协调性、可及的、一体化
o以
为诊治理论基础
n 生物－心理－社会模式
出的重要的问题。 o 患者已说的问题-患者没说的问题-医生的问
题 o 信念和文化的影响
确定患者的问题-小结
o 仔细倾听 o 避免主观推断 o 时刻保持开阔思路 o 避免滑入“疾病模式”
n “疾病模式”-疾病标签，治愈患者
寻找线索
o 收集资料：病史、体检、化验和影像学资料 o 资料的完整性-异常结果与正常结果 o “假设”可能需要修订多次 o 线索的可信性、重要性、相关性
分析线索
o 概率的概念-循证医学 o 推理方法
循证医学的考虑
o 发生某一特定结果的可能性有多大? o 有哪些因素会影响这一结果的发生? o 某一特定的实验或治疗将如何改变这一结果
的发生机会?
华法令与阿司匹林的例子
n Approximately 5% over the next year
哪些因素会影响房颤的老人发生脑卒中?
o以
为导向
n 预防
o以
为工作方式
n 团队合作
什么是“以问题为导向的健康照顾”
o 发现和解决疾病和问题（个人、家庭社区） 为导向（方向）
o 综合运用临床、预防、心理、社会多学科方 法（手段）
o 对各种问题进行分析、制定并实施恰当的诊 疗措施（过程）
o 实现对疾病诊疗和健康照顾（结果）
意义
o 围绕中心环节（问题），明确主线（发现分析-诊断-处理），不偏离目标（结果）
o 安全的医生 o 评估-确认-转诊 o 评估-观察-再确认
常见健康问题的诊断策略-诊断分类
o 提出假设-验证或者排除Байду номын сангаасo 临床推理
就诊过程应注意的问题
o 就诊的原因 o 学会倾听 o 疾患对病人的影响：疾患(illness)与疾病
(disease)． o 疾患对家庭的影响 o 为这个人的疾患提供服务的合适范围 o 可以利用的资源
o 年龄、高血压、心衰、 过去有过TIA发作史
o 如果一个65岁以上的 老人除了房颤以外没 有上述其它危险因素， 那么他/她发生脑卒中 的危险低于2%
但是……
o 75岁以上又有高血压 的老人在随后2年内发 生脑卒中的危险是
20%
抗栓治疗会改变这个结果吗?
不用药物预防，发 生概率为2%
使用阿司匹林预防，发 生概率为2%，但1%为 脑出血
改进 o 以人为本
n 充分了解他们就医的目的与期望 n 解释说明医师的看法及准备的治疗 n 指导他们自我照顾、纠正不良生活习惯
常见健康问题的诊断策略-诊断思维
o 基本理论、基本技能和临床经验是“硬件” o 临床思维方法是“软件” o 全科医生所要具备的能力要比专科医生低？
常见健康问题的诊断策略-诊断流程
o 健康问题的系统性和联系性（个人、家庭、 社会）
o 广泛性（家庭周期问题、职业不良问题） o 健康问题多于疾病，常见病多于罕见病
案例1
o 56岁，中年女性。 o 高血压史3年？ o 心前区疼痛3天---？ o ECG？ o？
以问题为导向的个体健康照顾
o 全科医生面临的问题与专科医生不同
n 未分化疾病-解决问题为目标,而不是确切的生物 学诊断
温岭事件浅析
o 患者 o 医生
快速发现患者的问题
o 有效利用就诊过程：聚焦式临床接触
n 问题的提出，关键问题的阐述，有针对性的体检，诊断 的解释，处理计划的协商，随访．
以问题为导向的群体健康照顾
o 适用于家庭与社区人群
n 家庭是一个通过生物学关系、感情关系或法律 关系连接在一起的一个群体
n 社区是一定数量人群的聚居区。居民有相似的 地理环境、文化背景、生活方式和认同意识， 有一定的服务设施和管理机构
o 不仅要了解生物学原因，还要了解心理、社 会原因
o 分析症状，分清问题的主次 o 疾病演变过程长，随访是关键
案例2
o 患者女性，53岁 o 主诉：颈部间歇性疼痛1年余 o 现病史：颈部间歇性头痛1年余，头痛以两
侧太阳穴附近为主，偶伴有头晕，恶心、呕 吐，无视物旋转，无四肢麻木，无血压高史，
o 外院检查：CT o 专科医生意见：手术 o 其他主诉：全身浮肿、睡眠欠佳
o 海量的社区卫生工作中有所侧重
n 全科医师的工作思路和流程 n 区分不同的健康问题：普通/重点、本质/表象
o 健康问题：未分化阶段-症状不典型-不是疾 病
o 人的整体性-问题的背景资料
社区常见健康问题的特点
o 早期/未分化 o 具有很大的变异性和隐蔽性 o 具有多维性和多层次性
n 生物/心理/社会因素交叉积累
使用华法令预防， 发生概率为5%，其 中4%为脑出血
但是，对于75岁以上又有高血压的房颤患者来 说，?
不用药物预防，发 生概率为20%
使用阿司匹林预防，发 生概率为16%，1%为脑 出血
“以问题为导向”的哲学思考
o “标”与“本”、“现象”与“本质”、 “偶然”与“必然”
o “症状” 与“病因”
n 系统、全面的观点 n 平衡点
o “头痛医头”与医疗水平
n 疾病与疾患 n 慢性非传染性疾病 n 临终关怀
常见健康问题
o 常见健康问题相对集中 o 发现问题、解决问题、确认问题得到解决或
n 积极地寻找病人的信念、观点、忧虑、期望、 情感以及这些对病人所造成的影响。
n 合理地以不同的方式运用你的全面的和特殊的 系统问询。
n 全面而恰当地进行体格检查。 n 使病人的情绪放松，减轻他们的焦虑，并试着
鼓励他们克服内心缺乏自信的心理。
确定患者的问题
o 不同类型的患者 o 问诊技巧和沟通技巧 o 医生应该“听”或凭直觉推断出患者没有说
发现问题的技巧（1）
o 使用病人的语言。不要以高人一等的语气 对病人讲话，并注意避免使用医学术语。
o 开始十分重要的，并将影响整个就诊过程。 用开放式的开始，而不是封闭式的，
o 采用适当的陈述句进行问诊。 o 给予病人一些鼓励。 o 验证病人所说的话。 o 对提问的目的加以解释，
发现问题的技巧（2）
以问题为导向的健康照顾
复旦大学附属中山医院全科医学科学习
全科医学的基本原则与特点
o 基层医疗保健（primary care）
n 疾病的首诊与治疗、心理诊断与治疗、个性化支持、交流有关
医疗信息、连续性照顾、健康教育
o 提供
健康照顾
n 人性化、综合性、持续性、协调性、可及的、一体化
o以
为诊治理论基础
n 生物－心理－社会模式
出的重要的问题。 o 患者已说的问题-患者没说的问题-医生的问
题 o 信念和文化的影响
确定患者的问题-小结
o 仔细倾听 o 避免主观推断 o 时刻保持开阔思路 o 避免滑入“疾病模式”
n “疾病模式”-疾病标签，治愈患者
寻找线索
o 收集资料：病史、体检、化验和影像学资料 o 资料的完整性-异常结果与正常结果 o “假设”可能需要修订多次 o 线索的可信性、重要性、相关性
分析线索
o 概率的概念-循证医学 o 推理方法
循证医学的考虑
o 发生某一特定结果的可能性有多大? o 有哪些因素会影响这一结果的发生? o 某一特定的实验或治疗将如何改变这一结果
的发生机会?
华法令与阿司匹林的例子
n Approximately 5% over the next year
哪些因素会影响房颤的老人发生脑卒中?
o以
为导向
n 预防
o以
为工作方式
n 团队合作
什么是“以问题为导向的健康照顾”
o 发现和解决疾病和问题（个人、家庭社区） 为导向（方向）
o 综合运用临床、预防、心理、社会多学科方 法（手段）
o 对各种问题进行分析、制定并实施恰当的诊 疗措施（过程）
o 实现对疾病诊疗和健康照顾（结果）
意义
o 围绕中心环节（问题），明确主线（发现分析-诊断-处理），不偏离目标（结果）
o 安全的医生 o 评估-确认-转诊 o 评估-观察-再确认
常见健康问题的诊断策略-诊断分类
o 提出假设-验证或者排除Байду номын сангаасo 临床推理
就诊过程应注意的问题
o 就诊的原因 o 学会倾听 o 疾患对病人的影响：疾患(illness)与疾病
(disease)． o 疾患对家庭的影响 o 为这个人的疾患提供服务的合适范围 o 可以利用的资源
o 年龄、高血压、心衰、 过去有过TIA发作史
o 如果一个65岁以上的 老人除了房颤以外没 有上述其它危险因素， 那么他/她发生脑卒中 的危险低于2%
但是……
o 75岁以上又有高血压 的老人在随后2年内发 生脑卒中的危险是
20%
抗栓治疗会改变这个结果吗?
不用药物预防，发 生概率为2%
使用阿司匹林预防，发 生概率为2%，但1%为 脑出血
改进 o 以人为本
n 充分了解他们就医的目的与期望 n 解释说明医师的看法及准备的治疗 n 指导他们自我照顾、纠正不良生活习惯
常见健康问题的诊断策略-诊断思维
o 基本理论、基本技能和临床经验是“硬件” o 临床思维方法是“软件” o 全科医生所要具备的能力要比专科医生低？
常见健康问题的诊断策略-诊断流程
o 健康问题的系统性和联系性（个人、家庭、 社会）
o 广泛性（家庭周期问题、职业不良问题） o 健康问题多于疾病，常见病多于罕见病
案例1
o 56岁，中年女性。 o 高血压史3年？ o 心前区疼痛3天---？ o ECG？ o？
以问题为导向的个体健康照顾
o 全科医生面临的问题与专科医生不同
n 未分化疾病-解决问题为目标,而不是确切的生物 学诊断
温岭事件浅析
o 患者 o 医生
快速发现患者的问题
o 有效利用就诊过程：聚焦式临床接触
n 问题的提出，关键问题的阐述，有针对性的体检，诊断 的解释，处理计划的协商，随访．
以问题为导向的群体健康照顾
o 适用于家庭与社区人群
n 家庭是一个通过生物学关系、感情关系或法律 关系连接在一起的一个群体
n 社区是一定数量人群的聚居区。居民有相似的 地理环境、文化背景、生活方式和认同意识， 有一定的服务设施和管理机构
o 不仅要了解生物学原因，还要了解心理、社 会原因
o 分析症状，分清问题的主次 o 疾病演变过程长，随访是关键
案例2
o 患者女性，53岁 o 主诉：颈部间歇性疼痛1年余 o 现病史：颈部间歇性头痛1年余，头痛以两
侧太阳穴附近为主，偶伴有头晕，恶心、呕 吐，无视物旋转，无四肢麻木，无血压高史，
o 外院检查：CT o 专科医生意见：手术 o 其他主诉：全身浮肿、睡眠欠佳
o 海量的社区卫生工作中有所侧重
n 全科医师的工作思路和流程 n 区分不同的健康问题：普通/重点、本质/表象
o 健康问题：未分化阶段-症状不典型-不是疾 病
o 人的整体性-问题的背景资料
社区常见健康问题的特点
o 早期/未分化 o 具有很大的变异性和隐蔽性 o 具有多维性和多层次性
n 生物/心理/社会因素交叉积累
使用华法令预防， 发生概率为5%，其 中4%为脑出血
但是，对于75岁以上又有高血压的房颤患者来 说，?
不用药物预防，发 生概率为20%
使用阿司匹林预防，发 生概率为16%，1%为脑 出血