型糖尿病患者健康管理服务规范

1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红
持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛
结合依从性进行指导，必要时增加药物剂量、 更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访
➢ 第一次控制不满意或药物不良反应
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建议转诊，2周内主动随访
➢ 连续2次控制不满意或药物不良反应难以控制及 出现新的并发症或原有并发症加重者
针对性健康教育，共同制定生活方式改进目 标，并评估进展，告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊
2型糖尿病患者健康管理服务规范 （2011年版）
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一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、补充说明
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一、服务对象
❖ 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
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二、服务内容
（一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
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危机判断标准：
➢ 血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L ➢ SBP≥180mmHg和/或DBP ≥110mmHg
➢ 意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、 出汗、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼 吸、皮肤潮红
➢ 持续性心动过速（心率>100次/分钟） ➢ 体温>39℃或有其他异常情况 （如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不
加强宣传，告知服务内容，促使更多患者愿 接受服务
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五、考核指标
糖尿病患者健康管理率
=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患 者总人数×100%
年内辖区内糖尿病患者总人数估算=辖区内常住 成年人口数×成年人糖尿病患病率
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糖尿病患者规范管理率
=按要求进行糖尿病患者健康管理人数/年内管理糖 尿病患者人数×100%
管理人群血糖控制率
=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患 者人数×100%
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➢谢谢大家！
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此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
评估上次就诊 到此次就诊期 间症状
并存的临床 症状
最近一次各 项辅助检查结 果
测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动
生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等
服药情况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
Байду номын сангаас
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
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（一）筛查
高危人群
针对性的健康教育 建议每年至少测1次空腹血糖 提供健康指导
患者
随访评估 分类干预 健康体检
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（二）随访评估
——4次免费空腹血糖测定 ≥4次面对面随访
测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况
存在：处理后紧急转诊，2周内主动随访 不存在：询问两次随访间症状
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能处理的其他疾病）
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测量身高、体重，计算体质指数（BMI）， 检查足背动脉搏动等
询问疾病情况和生活方式
包括心脑血管疾病 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等
了解患者服药情况
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（三）分类干预
预约随访
➢ 控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良 反应、无新发并发症或者原有并发症无加重
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
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四、服务要求
医生负责管理，与门诊相结合；主动联系未 按要求接受随访的患者，保持管理的连续性
随访：预约就诊、电话追踪、家庭访视
多途径筛查、发现2型糖尿病患者，掌握辖区 2型糖尿病患病情况
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发挥中医药学特色，改善症状，防治并发症， 提高生活质量
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（四）健康体检
——每年1次较全面健康体检（可与随访结合）
内容：（参见健康体检表） 常规检查
体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等
口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断
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三、服务流程
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民