甲状腺病人的护理

颈部外科护理

一.甲状腺的解剖和生理概要

分两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中以峡部连接。成人重约30g。

两层被膜包裹:内层被膜为甲状腺固有膜，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚。在被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，在此两层被膜之间。

甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。

甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，甲状腺下动脉起自锁骨下动脉。甲状腺上、下动脉之间有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生缺血。

甲状腺静脉有上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。

淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。

喉返神经:

支配声带运动，来自迷走神经，行于气管食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。

喉上神经:

起自迷走神经，分内、外两支，

内支为感觉支，分布于喉粘膜；

外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。

手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。

甲状腺功能

合成、储存和分泌甲状腺素(T3，T4)

甲状腺素作用:

参与物质代谢和能量代谢(产热)

促进三大物质分解，加快细胞利用氧

促进生长发育和组织分化

(TSH)→甲状腺→合成、分泌 T3，T4

二.单纯性甲状腺肿

病因:

缺碘(地方性甲状腺肿 endemic goiter)

甲状腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或绝经期、身体的代谢旺盛(生理性甲状腺肿)

甲状腺素合成和分泌障碍:某些食物和药物

病理:

弥漫性甲状腺肿→结节性甲状腺肿→囊肿、纤维化、钙化

形态:弥慢性和结节性

有恶变可能。

临床表现

女性，甲状腺功能和BMR正常(除外继发甲亢)，早期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。

扪及结节；囊肿样变可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。

结节性甲状腺肿压迫症状。压迫:气管、食管、颈深部大静脉、喉返神经、颈部交感神经节(Horner综合征)。

结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。

诊断

(131I或99m Tc)显像B超

颈部X细针穿刺细胞学

预防:每10~20kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g。肌肉注射碘油。海带、紫菜。

治疗:

生理性甲状腺肿:海带、紫菜等。

20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿:小量甲状腺素。

甲状腺肿大部切除术适应症:

结节性甲状腺肿继发亢进、恶变

压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。

胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿。

甲状腺功能亢进症的外科治疗

甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)类型

原发性甲亢(又称Grave病):最常见，20-40岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”；

继发性甲亢:40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出；

高功能腺瘤:无眼球突出，单个自主性高功能结节。

病因:原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生IgG:长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI) →抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素(TSH)并与TSH受体结合→甲状腺→分

泌大量 T3，T4病理:腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳

头状，滤泡腔内胶体减少。甲亢临床表现局部:弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音交感亢进:多语，性情急躁，容易激动失眠，双手细颤，怕热多汗

眼征:Grave病眼球突出、眼裂增宽

心血管:心悸，脉率加快，100次/分以上，脉压差加大

代谢:食欲亢进但消瘦，体重减轻；

其他:停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；胫前粘液性水肿

甲亢的特殊检查

基础代谢率(BMR):

BMR=(脉率+脉压)- 111(注意检测环境) 正常:±10% 轻度:+20~30% 中度:+30%~60 重度:>60%

甲状腺摄131I率:正常:24小时:30~40% 甲亢:2小时 > 25%，24小时 > 50%

血清T3和T4:甲亢:T3 >正常4倍 T4 >正常2.5倍

处理原则

手术适应证

中度以上的原发性甲亢；Ø继发性甲亢者；Ø高功能性腺瘤；

肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；Ø有恶变可能者；

药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。

禁忌:青少年、病情较轻、老年人或其他严重疾患。

妊娠甲亢:早期应手术；晚期待分娩后再手术。

甲状腺次全切除术要点

麻醉:局部麻醉，气管内麻醉。

术前评估

1.健康史

2.身体状况：饮食情况、局部症状、全身表现及辅助检查情况。

术后评估

1.麻醉方式、手术种类、术中情况

2.术后病情：生命体征、切口敷料和引流情况、并发症表现。

3.心理状况

4.预后判断

护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量

2.心输出量减少

3.自我形象紊乱

4.清理呼吸道无效

5.焦虑

6.潜在的并发症

护理目标

1.病人情绪稳定

2.疼痛得到有效控制

3.营养状况改善

4.保持呼吸道通畅

5.术后生命体征平稳

术前护理措施