完全腹腔镜肝切除术的手术配合体会

发表时间：2016-05-10T11:05:50.680Z 来源：《医药前沿》2015年12月第36期作者：周礼琴朱卓立

[导读] 四川省达州市中心医院手术室四川省达州市中心医院肝胆外科腹腔镜肝切除术具有良好的安全和微创性，配备相对固定的手术室护士，术中默契配合及严格的无瘤技术操作。

（1四川省达州市中心医院手术室四川达州 635000）

（2四川省达州市中心医院肝胆外科四川达州 635000）

【摘要】目的:总结腹腔镜肝切除的手术配合经验。方法:回顾我院2011年7月—2014年7月50例经腹腔镜肝切除手术的临床资料。结果:50例均顺利完成腹腔镜下肝切除术，手术时间90～200min，平均136.2min，术中出血100～600ml，平均235.1ml，术后并无出血、胆漏及死亡病例。术后随访6个月，2例肿瘤复发，B超引导下行射频消融术后恢复良好。结论:腹腔镜肝切除术具有良好的安全和微创性，配备相对固定的手术室护士，术中默契配合及严格的无瘤技术操作，对手术顺利进行具有重要意义。

【关键词】腹腔镜；肝切除；手术配合

【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）36-0281-02

Research of Nursing Cooperation in Total Laparoscopic Liver Resection

【Abstract】Objective To Summarize the experience of nursing cooperation in laparoscopic liver resection(LLR). Methods From July 2011 to May 2014, clinical records of 50 patients after LLR were included in this study. Results The results showed that all 50 patients were underwent LLR successfully, with mean opertaive time (136.2 min, range 90-200min ), blood loss(235.1 mL, range 100-600mL) and with no postoperative morbidity of bleeding, bile leakage and mortality. During the follow-up period of 6 months, 2 patients occured tumor recurrence which were performed ultrasonography guided radio frequency ablation and with good effect. Conclusions LLR appears to be a safe and minimally invasive procedure and fixed surgical nurses familiar with special instruments, good cooperation and strict tumor-free technology?in surgry were important for the surgical success. .

【Key words】Hepatectomy; Laparoscopy; Liver resection; Nursing; cooperation

1991年Rdich等首次报道了2例腹腔镜肝切除术用于肝良性肿瘤的治疗[1]，随着腹腔镜技术的不断提高、器械的不断改进及手术者经验的积累，近年来LLR已成为肝脏良恶性疾病手术治疗的常用方式。许多临床研究及病案报道指出腹腔镜肝切除术具有创伤小、出血少、术后并发症少及恢复快等优势[2,3]。我院2011年7月—2014年7月共完成50例完全腹腔镜肝切除术，取得满意效果，现将手术配合报告如下。

1.资料与方法

1.1 病例选择

本研究的病例纳入标准为：①因肝脏良恶性疾病行完全腹腔镜肝切除术者；②肝功能Child-pugh分级在B级以上，术后剩余肝能满足患者生理需要；③心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变；④无上腹部手术史。符合纳入标准的病例共50例，男32例，女18例。年龄33～72岁，平均51.5岁，其中原发性肝癌22例，转移癌2例，肝血管瘤17例，肝囊肿2例，肝内胆管结石7例。术前均行腹部彩超、CT或MRI检查明确，肝功能Chil-pugh分级均为A或B级。

1.2 手术过程

采用气管插管全身麻醉，仰卧位，头高脚低位，脐孔下穿刺建立气腹，维持在11～14mmHg 压力。于剑突下、肋缘下左右锁骨中线上及腋前线上放置3～4个内径5～12mm Trocar，并根据患者体型及病灶位置作相应调整。①游离肝脏：左外叶或左半肝切除时，先紧贴腹壁离断肝圆韧带，断端可吸收夹夹闭，超声刀或电刀离断镰状韧带及部分左冠状韧带和右冠状韧带，显露肝上、下腔静脉及左肝静脉汇入腔静脉处，离断肝胃韧带、左三角韧带、左冠状韧带直至肝上、下腔静脉左侧。左肝局部不规则切除可不离断肝周韧带或根据需要局部处理肝周韧带。行Ⅵ段切除时需离断右三角韧带和部分右冠状韧带，显露并离断肝肾韧带；Ｖ段部分切除不需游离。②解剖第一肝门：予可吸收夹或钛夹夹闭支配相应肝叶或肝段的肝动脉及门静脉属支。③解剖第二肝门：将相应肝静脉予钛夹夹闭，控制出肝血流。④离断肝实质：用电刀在肝脏表面病灶边缘1～2cm划出预切线，超声刀由浅入深离断肝实质，遇到管道>2mm时予以钛夹或可吸收夹夹闭后切断，防止出血和胆瘘。用钛夹在肝内夹闭或直接腹腔镜下切割吻合器（Endo-GIA）离断肝静脉的主干或分支。⑤处理肝断面：离断标本后冲洗检查肝断面，彻底止血，消灭胆瘘，断面喷洒医用生物蛋白胶。⑥术后处理：标本装入标本袋内，经扩大切口取出，于温氏孔及肝断面常规放置腹腔引流管各1根。

2.手术配合

2.1 术前准备①手术室护士术前 1天查阅病历，了解患者的病情，进行术前访视，向患者及家属讲解手术优缺点及注意事项，耐心答疑并做好患者的心理护理，减轻患者的紧张情绪，增加手术信心。另外与手术医生沟通，根据手术医生需要准备手术特殊用物（如胆道镜，自体血液回收机等）；②手术器械及物品准备：高清电子腹腔镜系统、气腹机、电凝器、超声刀刀头及主机、Endo-GIA、可吸收Hemolock夹、钛夹、不同型号穿刺针、标本袋等。对肝内外胆管结石的患者应备胆道镜，必要时准备自体血液回收机，同时常规准备开腹手术器械。

2.1 术中配合

2.2.1 巡回护士配合①核对患者身份，协助医生安置手术体位，妥善固定，避免压伤及电灼伤。建立上肢静脉通道，若肿瘤较大或评估术中出血可能较多，则协助麻醉师行有创动脉压监测，安置尿管；②检查各种仪器的功能，确保能正常使用，合理放置各种仪器。配合器械护士连接好各种手术器械，检查无误后开机，设置气腹压力为11～14mmHg，进气流量3L/min。③严密观察手术进程、患者生命体征及出血量，阻断肝门时记录并提醒术者阻断时间，做好中转开腹准备。严格执行手术物品清点制度，术前术毕与手术医生、器械护士共同清点手术用物，防止异物遗留腹腔。

2.2.2 器械护士配合①熟悉手术方式，备齐手术物品，提前 30min刷手上台，检查各种器械功能的完整性，与巡回护士共同清点手术器械；②协助医生消毒铺巾，与巡回护士连接各种导线和仪器，妥善固定。协助医生做切口，建立气腹后置镜和Trocar。③术中及时并准备传递手术器械，备足冲洗用水，保证断肝过程中手术视野的清晰；及时清理超声刀头及电凝器结痂，保证解剖和凝血效果，准备好标本袋、纱条及引流管等，术毕与巡回护士、医生再次严格清点手术用物，避免遗漏腹腔。

⑴切口 ⑵切断右三角韧带 ⑶切除胆囊，显露第1肝门

⑷结扎、切断肝右动脉、右肝管及门静脉右支 ⑸结扎、切断肝短动脉 ⑹显露肝右静脉

⑺用手指钝性分离 ⑻结扎、切断肝右静脉，离断右半肝 ⑼大网膜覆盖肝断面，置香烟引流

图1 右半肝切除术 [手术步骤] 1.体位仰卧位，右腰背部用纱袋、软垫垫高，使身体与手术台平面成15°～30°角。 2.切口一般采用右上经腹直肌或右上正中旁切口探查。当决定行右半肝切除时，因手术范围较大，可向右上方延长，行胸腹联合切口，并切开膈肌[图1 ⑴]。婴儿或儿童行右半肝切除术时，可不作开胸，单用右上腹切口或肋缘下切口，必要时切断右肋弓软骨即可。 3.分离右半肝先切断肝圆韧带和镰状韧带，轻轻向下拉开肝脏，再切断右三角韧带和冠状韧带[图1 ⑵]。切开右三角韧带前层（肝膈韧带）时，勿损伤膈面的肝裸区。然后，轻轻向内上方翻转右半肝，靠近肝脏剪断冠状韧带后层（肝肾韧带），剪断时注意勿损伤右肾上腺。继续将肝脏翻向上方，以利显露下腔静脉。分离右半肝时，可能出血较多，操作要仔细，并注意防止撕裂汇入下腔静脉的肝短静脉和右肾上腺血管。 4.处理第1肝门的肝门脉管先切除胆囊，并利用胆囊管残端插入t形管，行胆总管造瘘，既有利于术中检查肝切面有无漏胆，又有利于术后胆道减压。当切断胆囊管和胆囊动脉后，即可清楚显示出第1肝门的解剖结构[图1 ⑶]。然后，分离、结扎、切断右肝管和肝右动脉，显出门静脉右支。因为门静脉右支较短，在肝门深处分出，位置较高，故应仔细分离肝组织，将血管结扎、切断[图1 ⑷]。当门静脉右支太短、太深时，可先行结扎，暂不切断，以免引起误伤；待右半肝实质分离完毕，验证门静脉右支结扎部位正确后，再予切断，残端加作缝扎。 5.结扎切断肝短静脉将肝右后叶翻向左侧，仔细分离、切断右肝冠状韧带后层残留部分和肝肾韧带，即可显出由肝右后叶直接回流入下腔静脉的肝短静脉。肝短静脉一般有4～5支，较细小，壁薄，又靠近下腔静脉，撕裂后易引起大出血，故应尽量靠近肝实质处仔细结扎后切断，下腔静脉侧残端加作缝扎[图1 ⑸]。 6.处理第2肝门的肝右静脉将肝右叶放回原处，向下拉开，即可显露第2肝门。分离第2肝门的结缔组织，显露肝右静脉[图1 ⑹]，结扎后切断。肝右静脉一般在右叶间裂处，在下腔静脉的前壁或右壁开口，其主支距下腔静脉很近，分离时容易损伤下腔静脉，造成严重出血，故当不易分辨时，宜从肝右叶实质内分离、结扎肝右静脉。 7.切除右肝叶将第1和第2肝门处理完毕后，即可见将要切除的肝叶组织色泽变暗，和正常肝组织界限分明。行肝叶切除时，按呈现出的右半肝缺血界限，先用刀切开前、后表面被膜，再稍偏向病侧切开肝组织，然后用刀柄或手指伸入肝组织内，作钝性分离[图1 ⑺ ⑻]。当遇到血管或胆管时，应一一分出结扎、切断。这样，可以避免在切除肝叶时发生大出血。切肝过程中如仍有较多出血时，亦可暂时阻断第1肝门。

文档序号：XXYY-SSTP-001 文档编号：SSTP-20XX-001 XXX医院左半肝切除术编制科室：知丁日期：年月日

【手术步骤】 1．切口：基本同右半肝切除术(图1)。 2．探查：进入腹腔以探查肿瘤所存在的部位、范围及其他脏器的情况。 3．分离肝十二指肠韧带：肝左叶的切除术中必须注意肝中静脉，应避免损伤，如图2所示。有时肝中静脉和肝左静脉汇合以后再注入下腔静脉，因此在处理肝左静脉时注意结扎位置不可过高，以免伤及肝中静脉。肝十二指肠韧带内的肝固有动脉左支、门静脉左支、肝左管以及胆囊的切除与右半肝切除时的处理方法相同(图3)。 4．游离左半肝：将左半肝向下拉开，显露出左三角韧带，予以切断(图4)，注意结扎三角韧带内的血管。 5．分离、结扎肝左静脉，切除左半肝：用右手托住肝左叶，向内、向下轻拉，注意动作不可过大，以免撕裂肝静脉致大出血。显露出下腔静脉和肝静脉，此时不可盲目结扎，应仔细辨认肝左、右、中静脉，必要时可切开肝实质，找到肝左静脉，小心分离、结扎(图5)。勿伤及肝左静脉。切肝以前，可用大圆针7号线如右半肝切除一样，沿切线缝合两排以结扎止血，自胆囊窝的左侧开始至腔静脉的左侧，先用刀划开肝被膜，再用刀柄钝性割开肝实质，遇到条索状组织，应夹住再切断，用7号线结扎，将肝左叶切除

手术记录姓名：*** 住院号：*** 姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1. 术中诊断: 1. 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理：全身麻醉成功后，常规碘伏消毒、插尿管、铺巾，脐下偏左小切口刺入气腹针建立CO2气腹,设定腹内压为14mm Hg，置入1cmTrocar，进镜后探查，见腹腔内无腹水，胃小肠、网膜、腹壁未见转移结节，肝脏呈结节性肝硬化表现，肿瘤位于左肝，直径约cm，质地硬。判断肿瘤可切除。右锁骨中线12mmTrocar、右侧腋前线肋下5mmTrocar，左侧锁骨中线及左侧腋前线置入5mmTrocar、10mmTrocar。（1）游离肝脏。超声刀(ultracision) 将肝圆韧带和镰状韧带切断，超声刀切开左冠状韧带、部分右冠状韧带及肝左三角韧带。（2）解剖第一肝门。肝门处Glisson鞘外进行解剖分离,对门静脉、肝动脉左支用血管夹夹闭，肝动脉左支远端超声刀离断。并自Winslow孔自尾状叶前方至小网膜囊上肝阻断带，由上腹正中切口引出，置入自制肝门阻断装置备用（一次性吸引器管）。（3）解剖第二肝门。于接近第二肝门处,腹腔镜下解剖分离出肝左静脉的主干，用血管夹夹闭（或在离断肝实质最后使用直线切割吻合器连带部分肝实质进行离断，若后处理，则该步骤放于肝实质离断后）。（4）肝实质离断。沿着肝缺血线拟定肝切除范围，并电凝钩标记，阻断带阻断肝门（每次阻断时间15分钟，切除过程20分钟，阻断2次，间隔5分钟，总阻断时间为20分钟），肝表面1cm

肝部分切除术手术配合一．解剖 1.肝脏是人体内脏里最大的器官 , 是人体最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借镰状韧带，在下面借H 状的沟分成较大的右叶和较小的左叶及两个次要的叶。 2.肝的韧带 :肝圆韧带.镰状韧带.冠状韧带 .三角韧带 .肝胃韧带 .肝十二指肠韧带 .肝结肠韧带 .肝肾韧带 3.肝门：长约4— 5cm,出入肝门的有（1）在前方，肝总管或左右肝管。（2）在中间，肝固有动脉及其分支。（3）在后方，门静脉主干及其左右分支。二．肝门 1.第一肝门在肝脏的脏面，H形的沟，是门静脉、肝总管、肝动脉出入肝脏的位置，称为第一肝门。 2.第二肝门第二肝门是肝左、中、右静脉出肝后即注入下腔静脉的位置。 3.第三肝门第三肝门是肝的后面肝短静脉汇入腔静脉的位置。三肝脏相关知识介绍 1.我们的心脏，能够有力和有规律地跳动、不断地由血管输出新鲜的血液；我们吃的食物，能够完全被消化和吸收；我们的大小脑，能够保持正常的功能，以及我们的肌肉，结实和富有弹性－－这一切都依靠着肝脏。 2.肝脏细胞能够控制和调解体内各种物质，使所有器官都能顺利地操作。 3.更重要的是，肝脏是人体解毒的总机关，具有化解细菌、酒精和其它毒素的功能。 4.当细菌毒素侵入时，肝脏里的“转氨酶”便会把毒素分解，人体产生抗体，以后再有同样细菌侵入时，就无法伤害人体了。 5.简单地说，肝脏化解毒素，并且供应充足的营养素，使人体维持一定的免疫系统功能。 6.我们在日常生活中所摄取的食物，有些是含有毒素的（如半熟的海鲜），需要依靠肝脏来分解这些毒素。另一些食物在消化后，就会腐败、发酵而产生毒素，无法被小肠吸收，毒素就会被送往肝脏。 7.所以要是肝脏变弱，无法完全解毒的话，毒素就会被送至心脏。然后，遍布全身引发人体百病丛生了。四.原发性肝癌（肝癌）是我国常见恶性肿瘤之一，在高危对象中肝癌标化后的检出率为男325.8/10 万、女 27.8/10 万[1] 。对于可以切除的肝脏肿瘤而言，外科手术切除是最合适的治疗手段。（一）切除范围肝叶切除根据病灶的不同，常用的有右半肝切除，左半肝切除，肝右三叶切除，肝左中叶切除等（二）适应证 1.肝脏良性肿瘤；海绵状血管瘤，腺瘤 2.肝脏恶性肿瘤；原发性肝癌，肝肉瘤，肝转移癌 3.肝外伤 4.肝囊肿，肝寄生虫 (三)手术体位 1.若病变位于肝脏左半，需做肝左外叶切除术、左半肝切除术，一般采取平仰卧位

左半肝切除术的适应证及手术左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。 [适应证] 1.肝肿瘤良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。肝癌分原发性和继发性两类。原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。 2.肝外伤肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。 3.肝脓肿并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。 4.肝内胆管结石局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。 5.胆道出血因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。 6.肝包囊虫病。 [术前准备] 1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。 2.改善病人一般情况的治疗。除了应用各种维生素外，术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml～200ml。如有贫血，可给予铁剂。最好能达到白蛋白

与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于50s 。术前数日可酌情输1～2次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。 3.术前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。 4.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用。 <一> 体位平卧位 <二>麻醉全麻（但对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温） <三>备物（1）一次性用物：刀片23号、丝线4、7号，（各四至五包）、B-p贴膜、吸引器连接管头各一、电刀、硅胶引流管1到2根、引流袋、可吸收线（4-0、5-0园针）、八枚针、止血纱、明胶海绵、伤口敷料贴、大小纱布（2）器械：剖腹器械、长针持、超声刀、双级、长电刀头、铁头吸引器（5mm）、肝脏拉、血管阻断钱、显微镊、 <四>手术步骤 1.切口一般采用上腹正中切口，必要时可向左上方延长，切断剑突和肋弓软骨，亦可采用右肋缘下斜切口，很少需作胸腹联合切口者。 2.分离左半肝在切除肝脏之前，先分离附着在左半肝上的结缔组织和韧带。先切断、结扎肝圆韧带，利用其肝侧残端将肝脏轻轻下拉，沿前腹壁剪断镰状韧带。将肝脏向后、向下推开，更好地显露、切断冠状韧带，并结扎、切断在膈面背侧的左三角韧带。然后，切断肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带（注意勿损伤肝蒂），左半肝即被分离。 4.处理第1肝门的肝门脉管分离肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上方，显露第1肝门。有时为了防止切除肝叶过程中大出血。可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂

完全腹腔镜肝切除术的手术配合体会摘要】目的:总结腹腔镜肝切除的手术配合经验。方法:回顾我院2011年7月—2014年7月50例经腹腔镜肝切除手术的临床资料。结果:50例均顺利完成腹腔镜下肝切除术，手术时间90～200min，平均136.2min，术中出血100～600ml，平均235.1ml，术后并无出血、胆漏及死亡病例。术后随访6个月，2例肿瘤复发， B超引导下行射频消融术后恢复良好。结论:腹腔镜肝切除术具有良好的安全和微创性，配备相对固定的手术室护士，术中默契配合及严格的无瘤技术操作，对手术顺利进行具有重要意义。【关键词】腹腔镜；肝切除；手术配合【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）36-0281-02 Research of Nursing Cooperation in Total Laparoscopic Liver Resection 【Abstract】Objective To Summarize the experience of nursing cooperation in laparoscopic liver resection(LLR). Methods From July 2011 to May 2014, clinical records of 50 patients after LLR were included in this study. Results The results showed that all 50 patients were underwent LLR successfully, with mean opertaive time (136.2 min, range 90-200min ), blood loss(235.1 mL, range 100-600mL) and with no postoperative morbidity of bleeding, bile leakage and mortality. During the follow- up period of 6 months, 2 patients occured tumor recurrence which were performed ultrasonography guided radio frequency ablation and with good effect. Conclusions LLR appears to be a safe and minimally invasive procedure and fixed surgical nurses familiar with special instruments, good cooperation and strict tumor-free technology?in surgry were important for the surgical success. . 【Key words】Hepatectomy; Laparoscopy; Liver resection; Nursing; cooperation 1991年Rdich等首次报道了2例腹腔镜肝切除术用于肝良性肿瘤的治疗[1]，随着腹腔镜技术的不断提高、器械的不断改进及手术者经验的积累，近年来LLR 已成为肝脏良恶性疾病手术治疗的常用方式。许多临床研究及病案报道指出腹腔镜肝切除术具有创伤小、出血少、术后并发症少及恢复快等优势[2,3]。我院2011 年7月—2014年7月共完成50例完全腹腔镜肝切除术，取得满意效果，现将手术配合报告如下。 1.资料与方法 1.1 病例选择本研究的病例纳入标准为：①因肝脏良恶性疾病行完全腹腔镜肝切除术者； ②肝功能Child-pugh分级在B级以上，术后剩余肝能满足患者生理需要；③心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变；④无上腹部手术史。符合纳入标准的病例共50例，男32例，女18例。年龄33～72岁，平均51.5岁，其中原发性肝癌 22例，转移癌2例，肝血管瘤17例，肝囊肿2例，肝内胆管结石7例。术前均行腹部彩超、CT或MRI检查明确，肝功能Chil-pugh分级均为A或B级。 1.2 手术过程采用气管插管全身麻醉，仰卧位，头高脚低位，脐孔下穿刺建立气腹，维持在11～14mmHg 压力。于剑突下、肋缘下左右锁骨中线上及腋前线上放置3～4 个内径5～12mm Trocar，并根据患者体型及病灶位置作相应调整。①游离肝脏：左外叶或左半肝切除时，先紧贴腹壁离断肝圆韧带，断端可吸收夹夹闭，超声刀或电刀离断镰状韧带及部分左冠状韧带和右冠状韧带，显露肝上、下腔静脉及左

·指南与共识·腹腔镜肝切除术操作指南中国研究型医院学会微创外科学专业委员会自1991年美国妇产科医师Ｒeich等［1］首次报道腹腔镜肝良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在肝良、恶性疾病中的应用日渐广泛。国内自1994年周伟平等［2］完成了我国大陆地区首例腹腔镜肝切除后，不断有文献相继报道，手术切除范围和难度不断增加。2008年Louisville宣言指出，对于有着丰富肝胆外科手术及腹腔镜手术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏手术是安全、有效的［3］。腹腔镜肝切除范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝或半肝以上切除，甚至供肝切取等。此外，更多创新术式也见诸多报道，如单孔腹腔镜肝切除、后入路腹腔镜肝切除等［4-8］。目前，全世界有报道的腹腔镜肝切除例数已超过9000例，其中约30%为大范围肝切除和复杂肝切除术［9-10］。经过20多年的临床实践证明，与传统开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术具有创伤更小、全身反应更轻、术中出血更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势［11-13］。国内有学者提出腹腔镜解剖性肝切除理论体系，报道鞘内解剖法和鞘外解剖法腹腔镜肝切除技术方法，以此为基础形成了一系列的模式化腹腔镜肝切除手术方式［14-18］。为推进腹腔镜肝切除的广泛开展，中国研究型医院学会微创外科学专业委员会结合国际、国内和专家团队的经验，介绍腹腔镜肝切除术专家共识［19-25］。一、术前准备与麻醉 1．患者一般状况评估：（1）了解患者的病史，进行详细的体格检查。（2）充分了解疾病的严重程度和既往腹部手术的情况。（3）心、肺、肾等重要脏器评估。（4）肝功能评估参照开腹手术。 2．局部病灶评估：（1）CT或MＲI增强扫描，明确病变位置及周围重要管道走行。（2）恶性肿瘤，还需明确有无癌栓及肝外转移。（3）半肝切除时术前建议行MＲCP检查，明确有无胆管变异。 3．麻醉方式：常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。二、手术设备与器械 1．手术设备：监视器，30?腹腔镜镜头，图像及视DOI：10．3877/cma．j．issn．1674-6899．2016．06．001频存储设备，高流量气腹机，冲洗及吸引装置、腹腔镜超声设备等。腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及血管的详细解剖方面非常有价值。 2．手术器械：根据各医院的基本条件选择使用。常用器械：（1）电外科器械，双极电凝、电钩、氩气刀、结扎束等。（2）能量外科器械，超声刀、CUSA、射频止血刀、微波刀等。（3）钛夹、外科夹或可吸收夹，用于夹闭较大肝内管道。（4）腔内直线切割闭合器，用于肝蒂或肝静脉等的离断。（5）胆道镜，行胆总管探查。（6）一次性取物袋，方便标本取出；对于恶性肿瘤，还可预防肿瘤切口种植和转移。三、手术适应证与禁忌证 1．手术适应证：腹腔镜肝切除包括各类适合腹腔镜下切除的肝良、恶性病变。 2．手术禁忌证：除与开腹肝切除手术禁忌证相同外，还包括不能耐受气腹者。四、手术体位、气腹压力和操作孔的选取 1．手术体位：（1）一般选取平卧、头高足低位。（2）患者双下肢是否分开，可根据术者的站位、自身经验和习惯决定。（3）对于肝右前下段或右后下段肿瘤，患者可以取左侧卧位。 2．气腹压力：建议维持CO 2 气腹压力为12 14mmHg（1mmHg=0．133kPa），避免较大幅度的气腹压变化。 3．操作孔：（1）一般采用4孔法或5孔法操作。（2）观察孔常见的多位于脐下或脐周。（3）建立气腹后，操作孔位置依拟切除的病灶位置决定。一般情况下病灶与左、右操作孔位置间遵循等腰三角形原则，利于手术操作；镜孔与操作孔间距8cm以上。（4）主操孔应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。五、常见术式（一）腹腔镜肝部分切除术 1．探查及游离肝：先离断肝圆韧带、镰状韧带，然后根据病灶部位游离肝。病灶位于肝第2段，靠近左三角韧带和冠状韧带者，需离断肝圆韧带、镰状韧带；病灶位于右后叶者，需离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带，以充分显露病灶。 2．术中超声：肝局部切除中，术中超声是必要

腹腔镜肝切除手术的护理配合目的总结腹腔镜肝切除的手术配合经验。方法回顾我院2012年1月～2013年8月79例经腹腔镜肝切除手术的配合经验。结果79例均顺利完成腹腔镜下肝切除，手术时间120～246min，平均136min，肝癌患者术后随访6～12个月无肿瘤复发。结论腹腔镜肝切除是一种安全可行的微创手术方式，配备相对固定的手术室护士，术中准确、熟练、默契的手术配合，严格的无瘤技术操作，对顺利完成手术具有重要意义。标签：腹腔镜；肝切除；手术配合随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜肝切除已经成为肝脏手术的重要方法。黄志强院士认为[1]：”肝脏外科到了”腹腔镜”时代并不算言过其实” 。腹腔镜肝脏手术与开放手术相比较，具有创伤小，术后恢复快，对患者免疫功能影响小等特点，但肝脏血管丰富，并与胆囊、胰腺等脏器之间关系复杂，因此腹腔镜肝切除手术风险高，对外科医生和手术室护士的要求高。我院2012年1月～2013年8月共进行79例经腹腔镜肝切除，手术圆满成功，现将手术配合经验总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组79例患者，男49例，女30例，年龄26～67岁，平均49岁。其中原发性肝癌58例，肝腺瘤3例，肝血管瘤10例，左肝内胆管结石8例。患者中HBsAg阳性56例，肝功能Child分级A级60例，B级19例。 1.2 方法对患者行全身麻醉。患者取仰卧位，头高脚低20°，根据手术需要取左倾或右倾30°。在脐旁穿刺建立CO2气腹，30°腹腔镜探查，根据肝脏病灶部位建立其它穿刺孔，置入trocar。手术步骤：①用超声刀或电刀游离肝周韧带； ②充分显露第一肝门，备腔镜用血管阻断夹，用于臨时阻断肝门血管；③电凝勾画出足够的手术安全切缘；④用超声刀、电刀或超声吸引刀（德国Soring）联合使用逐步切开肝组织，显露肝内管道，用钛夹或hemlock夹闭后离断；⑤解剖第二肝门，分离出左或右肝静脉主干，用腔镜直线切割缝合器切断；⑥冲洗创面，仔细检查有无出血和胆漏，少量渗血用电灼止血，创面覆盖止血纱布或纤丝速即纱；⑦将标本放入标本袋，延长腹部穿刺孔后取出，常规放置腹腔引流管1根。 2 手术配合 2.1 术前准备①术前1d进行术前访视，向患者及家属讲解术前注意事项，同时做好患者的心理护理，缓解患者的紧张、焦虑、恐惧等情绪。查阅病历，了解患者的病情，必要时与手术医生沟通，根据手术医生需要准备手术特殊用物（自体血液回收机、胆道镜等）；②仪器：高清电子腹腔镜系统、气腹机、电凝器、超声刀主机、超声吸引刀主机、对于肝内外胆管结石的患者应备胆道镜；③手术器械：穿刺针、5mm、10mm及12mmTracar、电子腹腔镜镜头、电凝勾、止血钳、无损伤抓钳、组织剪、针持、吸引器，5mm超声刀刀头、超声吸引刀刀头、

左半肝切除术 Left Hemihepatectomy 【适应症】 1．肝癌局限于右叶者。 2．肝右叶的良性疾病，如肝囊肿、肝细胞腺瘤、血管瘤。 3．外伤致肝右叶实质破损严重，不能修复者。 4．肝右叶孤立性转移肿瘤病灶。【术前准备】 1．检查、评定肝功能。 2．了解心、肾、肺、脑的功能情况。 3．术前给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，也可静脉补给10％葡萄糖溶液，维生素C、K，也可少量输全血、白蛋白。 4．肝外伤患者，必须补充血容量，待休克纠正、血压平稳以后急症手术。 5．术前插胃管。 6．术区备皮。【麻醉】用气管内插管全麻。【体位】平卧位，右侧腰背部加垫，使右侧上肢外展并固定在搁板上。【手术步骤】 1．切口：基本同右半肝切除术(图1)。 2．探查：进入腹腔以探查肿瘤所存在的部位、范围及其他脏器的情况。 3．分离肝十二指肠韧带：肝左叶的切除术中必须注意肝中静脉，应避免损伤，如图2所示。有时肝中静脉和肝左静脉汇合以后再注入下腔静脉，因此在处理肝左静脉时注意结扎位置不可过高，以免伤及肝中静脉。肝十二指肠韧带内的肝固有动脉左支、门静脉左支、肝左管以及胆囊的切除与右半肝切除时的处理方法相同(图3)。 4．游离左半肝：将左半肝向下拉开，显露出左三角韧带，予以切断(图4)，注意结扎三角韧带内的血管。 5．分离、结扎肝左静脉，切除左半肝：用右手托住肝左叶，向内、向下轻拉，注意动作不可过大，以免撕裂肝静脉致大出血。显露出下腔静脉和肝静脉，此时不可盲目结扎，应仔细辨认肝左、右、中静脉，必要时可切开肝实质，找到肝左静脉，小心分离、结扎(图5)。勿伤及肝左静脉。切肝以前，可用大圆针7号线如右半肝切除一样，沿切线缝合两排以结扎止血，自胆囊窝的左侧开始至腔静脉的左侧，先用刀划开肝被膜，再用刀柄钝性割开肝实质，遇到条索状组织，应夹住再切断，用7号线结扎，将肝左叶切除(图6)。右叶切面可用大网膜包裹，亦可以不包。切面上的血管、胆管一定要结扎牢固，以防出血或出现胆汁漏。清理术野，放入硅胶引流管引出腹壁外。 6．关腹：按常规关闭腹腔。【术后处理】 1．完全清醒以后，或术后4小时，血压平稳，可以取30°头高位，以利于引流。

完全腹腔镜肝切除术的手术配合体会发表时间：2016-05-10T11:05:50.680Z 来源：《医药前沿》2015年12月第36期作者：周礼琴朱卓立 [导读] 四川省达州市中心医院手术室四川省达州市中心医院肝胆外科腹腔镜肝切除术具有良好的安全和微创性，配备相对固定的手术室护士，术中默契配合及严格的无瘤技术操作。（1四川省达州市中心医院手术室四川达州 635000）（2四川省达州市中心医院肝胆外科四川达州 635000）【摘要】目的:总结腹腔镜肝切除的手术配合经验。方法:回顾我院2011年7月—2014年7月50例经腹腔镜肝切除手术的临床资料。结果:50例均顺利完成腹腔镜下肝切除术，手术时间90～200min，平均136.2min，术中出血100～600ml，平均235.1ml，术后并无出血、胆漏及死亡病例。术后随访6个月，2例肿瘤复发，B超引导下行射频消融术后恢复良好。结论:腹腔镜肝切除术具有良好的安全和微创性，配备相对固定的手术室护士，术中默契配合及严格的无瘤技术操作，对手术顺利进行具有重要意义。【关键词】腹腔镜；肝切除；手术配合【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）36-0281-02 Research of Nursing Cooperation in Total Laparoscopic Liver Resection 【Abstract】Objective To Summarize the experience of nursing cooperation in laparoscopic liver resection(LLR). Methods From July 2011 to May 2014, clinical records of 50 patients after LLR were included in this study. Results The results showed that all 50 patients were underwent LLR successfully, with mean opertaive time (136.2 min, range 90-200min ), blood loss(235.1 mL, range 100-600mL) and with no postoperative morbidity of bleeding, bile leakage and mortality. During the follow-up period of 6 months, 2 patients occured tumor recurrence which were performed ultrasonography guided radio frequency ablation and with good effect. Conclusions LLR appears to be a safe and minimally invasive procedure and fixed surgical nurses familiar with special instruments, good cooperation and strict tumor-free technology?in surgry were important for the surgical success. . 【Key words】Hepatectomy; Laparoscopy; Liver resection; Nursing; cooperation 1991年Rdich等首次报道了2例腹腔镜肝切除术用于肝良性肿瘤的治疗[1]，随着腹腔镜技术的不断提高、器械的不断改进及手术者经验的积累，近年来LLR已成为肝脏良恶性疾病手术治疗的常用方式。许多临床研究及病案报道指出腹腔镜肝切除术具有创伤小、出血少、术后并发症少及恢复快等优势[2,3]。我院2011年7月—2014年7月共完成50例完全腹腔镜肝切除术，取得满意效果，现将手术配合报告如下。 1.资料与方法 1.1 病例选择本研究的病例纳入标准为：①因肝脏良恶性疾病行完全腹腔镜肝切除术者；②肝功能Child-pugh分级在B级以上，术后剩余肝能满足患者生理需要；③心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变；④无上腹部手术史。符合纳入标准的病例共50例，男32例，女18例。年龄33～72岁，平均51.5岁，其中原发性肝癌22例，转移癌2例，肝血管瘤17例，肝囊肿2例，肝内胆管结石7例。术前均行腹部彩超、CT或MRI检查明确，肝功能Chil-pugh分级均为A或B级。 1.2 手术过程采用气管插管全身麻醉，仰卧位，头高脚低位，脐孔下穿刺建立气腹，维持在11～14mmHg 压力。于剑突下、肋缘下左右锁骨中线上及腋前线上放置3～4个内径5～12mm Trocar，并根据患者体型及病灶位置作相应调整。①游离肝脏：左外叶或左半肝切除时，先紧贴腹壁离断肝圆韧带，断端可吸收夹夹闭，超声刀或电刀离断镰状韧带及部分左冠状韧带和右冠状韧带，显露肝上、下腔静脉及左肝静脉汇入腔静脉处，离断肝胃韧带、左三角韧带、左冠状韧带直至肝上、下腔静脉左侧。左肝局部不规则切除可不离断肝周韧带或根据需要局部处理肝周韧带。行Ⅵ段切除时需离断右三角韧带和部分右冠状韧带，显露并离断肝肾韧带；Ｖ段部分切除不需游离。②解剖第一肝门：予可吸收夹或钛夹夹闭支配相应肝叶或肝段的肝动脉及门静脉属支。③解剖第二肝门：将相应肝静脉予钛夹夹闭，控制出肝血流。④离断肝实质：用电刀在肝脏表面病灶边缘1～2cm划出预切线，超声刀由浅入深离断肝实质，遇到管道>2mm时予以钛夹或可吸收夹夹闭后切断，防止出血和胆瘘。用钛夹在肝内夹闭或直接腹腔镜下切割吻合器（Endo-GIA）离断肝静脉的主干或分支。⑤处理肝断面：离断标本后冲洗检查肝断面，彻底止血，消灭胆瘘，断面喷洒医用生物蛋白胶。⑥术后处理：标本装入标本袋内，经扩大切口取出，于温氏孔及肝断面常规放置腹腔引流管各1根。 2.手术配合 2.1 术前准备①手术室护士术前 1天查阅病历，了解患者的病情，进行术前访视，向患者及家属讲解手术优缺点及注意事项，耐心答疑并做好患者的心理护理，减轻患者的紧张情绪，增加手术信心。另外与手术医生沟通，根据手术医生需要准备手术特殊用物（如胆道镜，自体血液回收机等）；②手术器械及物品准备：高清电子腹腔镜系统、气腹机、电凝器、超声刀刀头及主机、Endo-GIA、可吸收Hemolock夹、钛夹、不同型号穿刺针、标本袋等。对肝内外胆管结石的患者应备胆道镜，必要时准备自体血液回收机，同时常规准备开腹手术器械。 2.1 术中配合 2.2.1 巡回护士配合①核对患者身份，协助医生安置手术体位，妥善固定，避免压伤及电灼伤。建立上肢静脉通道，若肿瘤较大或评估术中出血可能较多，则协助麻醉师行有创动脉压监测，安置尿管；②检查各种仪器的功能，确保能正常使用，合理放置各种仪器。配合器械护士连接好各种手术器械，检查无误后开机，设置气腹压力为11～14mmHg，进气流量3L/min。③严密观察手术进程、患者生命体征及出血量，阻断肝门时记录并提醒术者阻断时间，做好中转开腹准备。严格执行手术物品清点制度，术前术毕与手术医生、器械护士共同清点手术用物，防止异物遗留腹腔。 2.2.2 器械护士配合①熟悉手术方式，备齐手术物品，提前 30min刷手上台，检查各种器械功能的完整性，与巡回护士共同清点手术器械；②协助医生消毒铺巾，与巡回护士连接各种导线和仪器，妥善固定。协助医生做切口，建立气腹后置镜和Trocar。③术中及时并准备传递手术器械，备足冲洗用水，保证断肝过程中手术视野的清晰；及时清理超声刀头及电凝器结痂，保证解剖和凝血效果，准备好标本袋、纱条及引流管等，术毕与巡回护士、医生再次严格清点手术用物，避免遗漏腹腔。

全腹腔镜下超左半肝切除术作者：郑树国李建伟李剑斌冯晓彬别平王曙光【关键词】腹腔镜; 超左半肝切除术近年来，随着腹腔镜技术的进步和专用手术器材的发展，腹腔镜肝切除的范围已由肝缘、浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的肝切除。尤其是腹腔镜技术和肝外科技术的有机整合使全腹腔镜下超半肝切除术的实施成为可能。我们在连续完成包括全腹腔镜下右半肝切除在内的一系列腹腔镜肝切除术的基础上［1］，对1例左肝肝细胞癌患者成功实施了全腹腔镜下超左半肝切除术。现将手术入路和技术要点报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料患者男性，34岁，因“上腹隐痛不适15 d”入院。有乙型肝炎

病史(HBsAg阳性、抗HBc抗体阳性、抗Hbe阳性)8年，入院前在当地医院行B超检查提示左肝占位病变。入院后行上腹部CT检查发现左肝内叶6.0 cm×4.0 cm×4.5 cm占位，边界欠清，部分左肝外叶及右肝前叶受累，考虑肝细胞癌可能性大(图1)。超声造影发现左肝有一约5.0 cm不均质强回声区，支持肝细胞癌诊断。生化检查：Alb 44.3 g/L，白球比值1.66，TB 10.8 μmol/L，DB 2.5 μmol/L，ALT 23 IU/L，AST 4 IU/L；乙型肝炎标志物：HBsAg阳性，抗HBC阳性，抗HBe 阳性；AFP 171.90 μg/L。肝脏储备功能吲哚氰绿15 min排泄率4.6%。术前WBC 5.80×109/L，中性粒细胞50.54%，RBC 4.91×1012/L，Hb 154 g/L，PLT 151×109/L；凝血功能正常。术前诊断：(1)左肝、右肝前叶肝细胞癌；(2)慢性乙型肝炎。经术前充分准备后在全麻下行腹腔镜超左半肝切除。 1.2 手术方法 1.2.1 麻醉、体位及操作孔位置：全身麻醉，患者仰卧分腿位，头高脚底呈30°。建立CO2气腹，压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。分别于脐左下缘、左锁骨中线肋缘下、剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下戳孔。脐左下缘为观察孔，经该孔30°置入腹腔镜，首先观察肝脏及腹腔，初步了解肿瘤位置、大小，肝脏形态改变，腹腔粘连情况，有无腹水及腹腔播散转移。游离肝脏、解剖肝门时，术者站立于患者左侧，左锁骨中线肋缘下戳孔为主操作

肝叶切除手术配合 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

肝部分切除术手术配合肝叶切除根据病灶的不同，常用的有右半肝切除，左半肝切除，肝右三叶切除，肝左中叶切除等（一）洗手护士手术配合 1.术前访视 1）了解病人的病情及一般情况：有无贫血、凝血功能异常、黄疸、腹腔积液等，以便采取必要的措施，增加手术的安全性，减少手术中配合的慌乱。 2）对病人进行术前教育，指导病人配合术前准备工作，帮助病人战胜术前恐惧。 3）同时也要如实对病人家属进行健康教育，大致讲解手术的方法以及可能出现的术中、术后并发症，可以适当介绍一些以往的成功经验，以取得病人家属的信任及其对手术的信心。 2.手术切口：右上腹经腹直肌切口、必要时经剑突向左肋缘下延长 3.麻醉方式：全麻插管 4.用物准备 1）常规用物剖腹器械，剖腹敷料，手术衣，大盆，多功能解剖器，纱布垫，纱布，吸引器，22、11#刀片，1、4、7#丝线，11×24圆针、角针，6×14圆针，手套 2）特殊用物

肝拉钩，肝零件，胆囊零件，8#尿管，60ml、5ml注射器，14、16、18#T管，6#、8#硅胶胃管，缝肝线，4-0、5-0滑线，连续关腹线，血管吊带，无菌灯把。 5.手术体位 1）.若病变位于肝脏左半，需做肝左外叶切除术、左半肝切除术，一般采取平仰卧位 2）.若病变位于肝脏右半，需做肝右后叶切除术、右半肝切除术，病人采取半侧仰卧位，于病人的右肩部和腰部各垫一砂袋，使病人身体向左倾斜30度，右上肢固定在头架上。 3）.全肝切除采取平仰卧位。 6.手术步骤 1)常规消毒铺巾。 2)与巡回护士共同清点手术用物。 3)常规切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层 4)安装悬吊肝拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔。 5)用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部位。 6)较大肿瘤或粘连明显，在分离肝周围韧带及切肝时可能引起大出血，用阻断带阻断肝门。 7)以精细分离钳及剪刀依次分离剪断肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带，7号或4号丝线缝扎或结扎

作者：郑树国,李建伟,李剑斌,冯晓彬,别平作者单位：重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院【关键词】腹腔镜; 超左半肝切除术近年来，随着腹腔镜技术的进步和专用手术器材的发展，腹腔镜肝切除的范围已由肝缘、浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的肝切除。尤其是腹腔镜技术和肝外科技术的有机整合使全腹腔镜下超半肝切除术的实施成为可能。我们在连续完成包括全腹腔镜下右半肝切除在内的一系列腹腔镜肝切除术的基础上[1]，对1例左肝肝细胞癌患者成功实施了全腹腔镜下超左半肝切除术。现将手术入路和技术要点报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料患者男性，34岁，因上腹隐痛不适15 d 入院。有乙型肝炎病史(HBsAg阳性、抗HBc 抗体阳性、抗Hbe阳性)8年，入院前在当地医院行B超检查提示左肝占位病变。入院后行上腹部CT检查发现左肝内叶6.0 cm 4.0 cm 4.5 cm占位，边界欠清，部分左肝外叶及右肝前叶受累，考虑肝细胞癌可能性大(图1)。超声造影发现左肝有一约5.0 cm不均质强回声区，支持肝细胞癌诊断。生化检查：Alb 44.3 g/L，白球比值1.66，TB 10.8 mol/L，DB 2.5 mol/L， ALT 23 IU/L，AST 4 IU/L;乙型肝炎标志物：HBsAg阳性，抗 HBC阳性，抗 HBe阳性;AFP 171.90 g/L。肝脏储备功能吲哚氰绿15 min排泄率4.6%。术前WBC 5.80 109/L，中性粒细胞50.54%，RBC 4.91 1012/L，Hb 154 g/L，PLT 151 109/L;凝血功能正常。术前诊断：(1)左肝、右肝前叶肝细胞癌;(2)慢性乙型肝炎。经术前充分准备后在全麻下行腹腔镜超左半肝切除。 1.2 手术方法 1.2.1 麻醉、体位及操作孔位置：全身麻醉，患者仰卧分腿位，头高脚底呈30 。建立CO2气腹，压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。分别于脐左下缘、左锁骨中线肋缘下、剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下戳孔。脐左下缘为观察孔，经该孔30 置入腹腔镜，首先观察肝脏及腹腔，初步了解肿瘤位置、大小，肝脏形态改变，腹腔粘连情况，有无腹水及腹腔播散转移。游离肝脏、解剖肝门时，术者站立于患者左侧，左锁骨中线肋缘下戳孔为主操作孔。离断肝实质时术者站立于患者两腿之间，第一助手及第二助手分别站于患者右侧及左侧，剑突下戳孔为主操作孔。

? 142 ?中华腔$%卜&^志！电子版）2018 年 6 月第 11 卷第 3 期Chin J Laparoscopic Surgery (Electronic Edition), June 2018，Vol. 11 #No. 3 ?专家论坛?腹腔镜右半肝切除手术入路经验分享胡三元胡三元，教授，主任医师，山东大学二级教授，博士研究生导师。现任山东大学齐鲁医院副院长，|山东大学外科学系主任，山东省“泰山学者”特聘教授、卫生部有突出贡献中青年专家、山东省有突出 |贡献中青年专家、山东省医学领军人才、山东省卫生系统杰出学术带头人、山东省医疗技术能手、享 |受国务院政府特殊津贴专家。兼任中华医学会外科学分会委员兼腹腔镜内镜外科学组副组长，中华 H学会消化1*1镜学分会经自然腔道1*1镜手术学组副组长，中国H师协会外科H师分会f■委兼微创外 ■j科专业委员会副主任委员，中国研究型医院学会微创外科学专业委员会主任委员，中国医药教育协 M会代谢病学专业委员会主任委员，中国医师协会内镜医师分会常委兼无气腹腹腔镜委员会主任委员，中国医疗保健国际交流促进会肥胖与代谢外科分会副主任委员，山东省研究型医院协会会长，山东省医学会普通外科学分会主任委员，山东省医师协会外科医会主任委员、病与腹壁外科医师分会主任委员、外科青年医会主任委员等职务。国科技进步二等奖、中华医学科技一等奖、省科技进步一等奖等奖励。《中华外科杂志（）》副总。 1987年，法国的Mouret完成了首例腹腔镜胆囊切除术，，腹腔镜胆囊切除技术西方国家进行广。1991年，Reich等完成世界一例腹腔镜下肝脏良性肿瘤切除术，是局部切除。1993年，Wayand等道了首例腹腔镜肝脏6段转移癌切除。1994年，中的周伟平等率先报道了国内首例腹腔镜肝切除术。腹腔镜肝脏手术技术在中跟进，腹腔镜在1991年进中国。1996年，比的Azagra等报道首例腹腔镜规则性肝外叶切除术。1996年，笔的腹腔镜左肝外切 2%3 之间的切除，局部切除；的手术器简陋，切，用针头扎进去，然后肿瘤的周进行电烧，防止 &是没有其他的好。周伟平教一例腹腔镜肝切除术的时，20 Endo-cutter，。目前，教授肝外叶切除，手术时间3 min，用2个Endo-cutter，速度。 2002年，国外道了腹腔镜活体肝移植切，可腹腔镜的发过了 10年后渐在肝脏手术中得到了比较好的应用。全世界的腹腔镜发展的情况，1991年的文献报道，10年，是腹腔镜的DOI :10.3877/cma. 1. issn. 1674-6899. 2018.03.006 作者单位:250012济南，山东大学齐鲁医院外科通信作者：胡三兀，Email %husanyuan1962@hotmail. com 1.0时代，2000年的道，只是说2000年后的腹腔镜肝脏切除的道越多，年200多的道，国内跟国外的文道数量是差不多的。腹腔镜肝脏手术的发展，跟其他腹腔镜手术的发是一样的，2000年以后迅速发展。其中90R的腹腔镜手术是 2000年后的。手术数多的是肝脏局部切除，半肝、左半肝、肝的尾状叶、第8 7 的手术难度比的占比还是比 &2009年全世界的道，整的腹腔镜肝脏切除术有2 000多，其中右半肝、左半肝切除术只占6% ~9%，部分手术还是腹腔镜的肝的边界手术或是局部手术或是段的切除。医院的情况，笔虽1996年始探索腹腔镜肝脏切除的手术应用，但是部分是做腹腔镜肝脏囊肿手术，像肝切除几乎是处状态，2000年后笔渐。对动腹腔镜肝脏切除技术的发展，解放军总医院教授作的。2017年，医院的腹腔镜肝脏手术是500多，右半肝是38例(7.6%，跟全世界的数量差不多），半肝是37 4 (7.4%)。半肝的腹腔镜手术方式是刘荣教的模式化半肝切除。模式化腹腔镜右半肝切除是一种很好的手术方。如，的多个的肝脏肿瘤，计划是做腹腔镜半肝切除，笔模式半肝切除的模式操作，先把周边的韧带，就是先游离右半肝，把入肝的血流、出肝的血流进行阻