肺部磨玻璃影结节的处理与策略

定义 分类


CT表现与病理诊断的关系
临床处理策略
2


磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）：
影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。
非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。

病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，
出现细胞、渗出液及组织碎片。
停止随访或 1年/次HRCT
手术
停止随访或 1年/次HRCT
1年/次HRCT
手术
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外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作 用，原因：
GGN（尤其是pGGN）发生转移的可能性小； 多发性GGN一般为多中心起源，而非肺内转移；



肺外肿瘤患者的肺内GGN一般也非肺外肿瘤转移；
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PET/CT对pGGN敏感性差。
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PET/CT主要用于实性部分的诊断。
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PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此 规范的随访对GGN患者具有重要意义。

如何随访？ GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定：

GGN的体积倍增时间（volume doubling time, VDT） GGN的形态与恶性程度的关系
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多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移
-
---病理证据
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多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移
-
---基因证据

检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变 位点： 结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异； 提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。
GGO成分>50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性<6%，术后复
发的可能性<4%。

PET/CT主要用于实性或部分实性结节（mGGN， 且实性部分≥10 mm）的诊断和分期。
Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.

AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。
Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85. Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.

GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中
37%~70%为一过性。

•
一过性GGN主要见于：
炎性疾病
•
•
灶性出血
灶性水肿
Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6. Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.
10

Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.
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GGN生长缓慢
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GGN形态与恶性程度的关系：

•
GGN恶性概率高于实性结节
以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。
Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9.
40
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PET/CT对GGN的价值低。
GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT诊断敏感性低； GGN（尤其是pGGN）转移可能性小——PET/CT分期敏感性低。
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GGN出现新的实性部分
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GGN体积增大，同时出现新的实性部分
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GGN生物学特性小结：

GGN生长缓慢； GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚； GGN有恶性演进的倾向。 ——GGN需要长期、规范的随访
随访原则：3C


重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能；
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多发性GGN的特点：
一般为非浸润性病变； 多为多中心起源，非肺内转移。

临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸
润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切
除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。
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多发性GGN的特点1：非浸润性病变。
前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。
浸润前病变
•
•
不典型腺瘤样增生（AAH）
原位腺癌（AIS）
具有良好的相关性；
微浸润性腺癌（MIA）
贴壁生长为主，直径≤3 cm，浸润≤5 mm

2011肺腺癌 IASLC/ATS/ERS国际 多学科分类：
浸润性腺癌
• 贴壁生长为主
•
• • •
腺泡状为主
乳头状为主 微乳头状为主 实性为主
变异型浸润性腺癌
Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60. Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7. Kim HY, et al. Radiology 2007;245:267-75.
15
17

研究显示，GGN的CT 表现与组织病理诊断
Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.
18

AAH的典型HRCT表现：
•
•
pGGN；
直径一般<5 mm（少数可达10 mm~20 mm）；
•

形态规则。
AAH的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存
率100%，甚至有报道认为可不临床干预。
Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6.
pGGN, 11 mm
pGGN, 14/18 mm
pGGN, 5 mm
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贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生 长，但至少一个浸润灶>5 mm，HRCT表现为：
部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。

预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，
实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比
Park CM, et al. Eur Radiol 2007;17:2325-31.
14

持续性GGN：肺腺癌
GGN的恶性概率较实性结节更高
•
肺癌筛查中34% GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），
仅7%实性结节为恶性；
•
• • •
GGN提示恶性的征象：
直径> 8 mm 空泡征 分叶征
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以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌 AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，
HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐
渐增高（见下例）；

因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率
几乎都可达100%。


以上三种病变存在于同一61岁女性患者：
均表现为pGGN；

直径、密度逐渐增大。
例越小，患者预后越好。
Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.

磨玻璃结节（ground-glass nodule, GGN）：
以GGO为主要特点的肺部结节。
3

•
•
成分（是否含实性成分）：
单纯性/完全性GGN（pure GGNs, pGGN）
混合性/部分实性GGN（mixed or part-solid GGNs,
mGGN）

分布：
局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”）
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原位癌相对少见表现：mGGN。

微浸润性腺癌（MIA）：直径≤3 cm，浸润≤5 mm，
亦多为非粘液性，HRCT上表现为：
•
pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变
中央，≤5 mm；
•
直径一般> 10 mm。

MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率
可达100%。
Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.
如前所述，肺癌筛查中34% GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性。

•
mGGN的恶性程度高于pGGN
HRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或 VDT<400 d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的 比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。
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AAH： pGGN；
<5 mm； 形态规则。
AAH的相对少见表现：直径>10 mm；
但仍为pGGN，且形态规则。
注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。
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• • •
原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：
pGGN，密度较AAH略高； 直径一般> 5 mm； 少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。
Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Henschke CI, et al. Clin Imaging 2006;30:11-5.
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GGN恶性能力增加的影像学改变：
直径增大 出现新的实性成分
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pGGN直径增加
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持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少3~5年或70岁
后；

仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。
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GGN
pGGN
< 5 mm
不随访或 1年/次HRCT
mGGN
≥ 5 mm
3月后复查 HRCT
3月后复查 HRCT
消失或减小
稳定或长大
消失或减小
稳定
直径或 密度长大
一过性GGN：
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持续性GGN：
主要见于


良性：局灶性肺纤维化
恶性：肺腺癌
（2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类）
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持续性GGN：局灶性肺纤维化
9
•
• • • •
例局灶性肺纤维化：
性质：8例（88.9%）为pGGN；
大小：11.5 mm（4.8 mm ~ 25.5 mm）； 形状： 55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形； 边缘： 55.6%（5例） 光滑，仅1例(11.1%)有毛刺； 复查：无变化。
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VDT：

肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病
变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：
• • •
不典型腺瘤样增生AAH（988±470）d 原位癌AIS（567±168）d 浸润性腺癌（384±212）d

结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断： GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润 性），尤其是pGGN。

Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.
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特点：
GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。
59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40 例）为恶性，但无一例是肺外转移。


临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足
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贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。
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• • • •
腺泡状为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主

HRCT表现：
实性或以实性为主的结节/肿块。

预后：较以贴壁生长为主的浸润 性腺癌差。
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实性结节或肿块
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双肺多发性GGN的特点与处理 肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理 PET/CT对GGN的价值 GGN的随访原则与方案 GGN的外科手术治疗

时间：
一过性、持续性
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pGGN：无实性成分
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mGGN：灶性实性成分
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弥漫性
主要见于：
肺炎：过敏性、病毒性、放射性 肺水肿 肺出血 肺泡蛋白沉积症
• • • •
•
结缔组织疾病合并间质性肺病等
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•
局限性GGN：
单发
•
多发
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