支架的选择原则以及PCI

顺应性球囊易造成血管夹层
非顺应性球囊呈均匀性扩张
球囊的回卷性：指球囊释放后回复其初始状态的能力。与 球囊的材料及折叠方式有关，目前多为三翼折叠方式，此 方式易于球囊的回复，方便扩张后的回撤，对血管内膜损 伤小。
三层折叠的球囊
六层折叠的球囊
传统的球囊折叠
PTCA球囊的分类
根据用途分类
☆半顺应性球囊（SC）：进行预扩张 ☆高压球囊/非顺应性球囊（HP/NC）：进行后扩张 ☆多功能球囊（MF）：预扩张、后扩张、单纯的球
1)首先2 atm并持续10-20秒.目的使球囊上的双导丝复调 整到最佳扩张角度(180),从而达到最佳切割效果。
2)加压至4atm并持续10-20秒，以获得双导丝的聚力切 割作用。
3)可再升至6atm或更高，以获得预期的、满意的有效血 管腔。
临床应用--支架内再狭窄
临床应用--支架预扩张
临床应用--钙化病变
●IVT cutting balloon 2.5 10mm(6atm)
Final result R-stent3.09mm(14atm)
双导丝球囊
PTCA球囊设计的突破
革新后的切割球囊－双导丝球囊
百度文库
“聚力”切割的作用机制
纵向扩张模型
双导丝球囊的作用机制
双导丝球囊的切割效果
双导丝球囊的优势
Aqua T3
Maverick
柔顺的尖端设计，减少球囊通过血管弯曲处时的”鱼嘴”现象
球囊尖部过渡角度（shoulder angle)：使球囊与 尖端平滑过渡，利于球囊通过
球囊的顺应性
顺应性：指球囊直径随着压力的增加而增加的 比率，是球囊拉伸能力一个指标。用这种球囊 扩张较硬病变时，易造成夹层。 非顺应性：不管加多少压力球囊直径到达指定 尺寸后保持不变，对于血管的适应性弱。主要 用于输送支架的球囊。 半顺应性：宽广的工作范围，可灵活的操纵球 囊尺寸，多用于进行预扩张
远段血管直径选择球囊直径，现较常用选用直径 2.0mm或2.5mm的快速交换球囊 ＊ 对于导丝通过较困难的较硬的病变，宜选用外形较 小较尖的球囊，且最好是单标志球囊，以免球囊金 属标志不能通过病变。目前大部分Φ2.0mm球囊均 为单标志球囊。 ＊ 闭塞病变扭曲或闭塞血管近段扭曲者宜选用推力强、 循迹性及灵活性好的球囊。 ＊ 对于<2个月无侧支形成而至远段不显影者，最好配 合使用OTW球囊。
影响推送性的因素
＊ 坚硬的近端杆及其设计 ＊ 坚硬的远端杆 ＊ 近端和远端推送杆之间的过渡
球囊导管的结构
球囊的推送能力
近端推送杆的设计
－双腔
－单腔
－一体设计
嵌入的钢丝腔 半月形加压减压腔
钢丝腔 加压减压腔 坚硬的金属一体腔
加压减压腔
球囊的推送能力
远端推送杆
－非同轴式双腔设计
钢丝腔延伸到球囊头端
PTCA球囊的作用
★ 到达病变 ★ 通过病变 ★ 扩张病变
（运送支架到达病变部位）
PTCA球囊的选择
＊ 关于球囊的基本概念 ＊ 球囊性能的评价 ＊ 结构及分类 ＊ 根据病变选择球囊
球囊外径（Crossing Profile)：指未扩张状态的 球囊和远段导管的外径数值。
球囊表面的涂层物质 ﹡ 疏水涂层（Hydro-phobic)多为支架球囊。 ﹡ 亲水涂层（Hydro-phylic)使球囊的通过 能力增强。
Boston：Maverick； Cordis：AquaT3、U-pass； Guidant：Crossail； Medtronic：Stormer； Terumo：Hyatte
Male 35y AMI Baseline--RCA Total
After Dilation
Whisper导丝送至RCA远端，以2.0球囊沿导丝送至RCA远端，边注入 造影剂边回撤导丝，发现RCA远端显影并证实导丝在真腔（左图）。
临床应用--桥血管病变
Prior CABG, PCI, Diabetic presented with UA IMA 91% Stenosis 15% Residual stenosis post SafeCut NM
-SRP: 5atm －inflation 120 sec
球囊导管选择的原则
＊ 对于非闭塞性病变目前较多使用快速交换球囊导管 ＊ 对于导丝比较容易通过的病变，应根据病变近端、
冠脉介入球囊、支架的 选择及基本操作技巧
与丁香园战友共勉
PTCA 的创史人
德国医生 Andreas Grüntzig, 于1977年9月 15日在瑞士苏黎士，经 股动脉穿刺，采用自制 的球囊导管成功扩张了 一例冠状动脉狭窄病 变．由此，经皮腔内冠 状动脉球囊成形术得到 发展，现代介入心脏病 学由此开始！
－防止切到支架外正常组织 －弥漫长病变（防止刀片卡住支架） －可多次扩张 ● 谨慎处理远段病变 ● 扩张压力10ATM
右冠脉中段支架再狭窄
切割球囊
3.0×10 mm （10 atm）
LCSA= 1.6 mm2
LCSA= 7.2 mm2
male 57yrs/UAP
Baseline
●After predilation
55% 51%
冠状动脉支架
◆ 1993～1994 美国开创冠状动脉支架介入治疗
● 提供永久治疗可能性 ● 再狭窄率降低至13%～21％
3. 钢丝到达闭塞段远端后，将OTW球囊沿钢丝送入， 在推送球囊过程中注意有无阻力，如无阻力撤出导 丝，经球囊注入造影剂判断是否在血管真腔。
4. 若无OTW球囊，可将普通球囊沿钢丝轻推至远端， 如在推送过程中无明显阻力，撤出球囊进行造影证实。
女性 57岁 冠心病，造影示LAD中段闭塞（左图） 经OTW球囊造影证实导丝球囊均在血管真腔（右图）
囊扩张术均可使用
PTCA球囊的分类
根据设计特点分类
球囊导管的基本分类
★ 整体交换型球囊（over the wire)
＊导管尖端（导管远端） ＊球囊 ＊推送杆（导管近端）
★ 快速交换型球囊（monorail)
＊除上述三部分外还包括球囊与推送杆的 连接段
整体交换球囊的结构
适用于完全闭塞病变
通常使用300cm钢丝，也可使用175～195cm钢丝加钢丝延长技术 优点：
冠状动脉支架的选择
PTCA球囊用于机械性打开阻塞病变
＊ 为患者提供一种新的治疗方式 ＊ 15～17年来，再狭窄率居高不下达30％～50％
支架问世之前无法超越PTCA的疗效
技术
PTCA 定向旋切导管 Excimer 激光 + 球囊 Rotoblator 球囊 抽吸导管
再狭窄率
32-57% 47% 55%
临床适应症
﹡支架内再狭窄 ﹡分叉病变 ﹡钙化硬病变 ﹡小血管病变 ﹡弥漫性病变 ﹡开口病变 ﹡预扩张 ( DES )
双导丝球囊的操作要点
＊双导丝球囊头端结构不同于普通球囊，通 过病变 时要轻柔，以免造成头端损害 ＊球囊定位后，采用slow，step up inflation protocol ：
扩张压(Nominal Pressure): 指需要获得标签标 识的充气球囊直径所需要的压力,扩张压定义为 99％的球囊均不会破裂的压力。 例: AQUA T3： 10atm—3.0 爆破压(Rated Burst Pressure): 反复充盈球囊40次， 在此压力下99％的球囊不会破裂。此为产品标识的 重要内容，为术者提供一个安全的充气压力范围。 RBP: 6～16atm 平均爆破压(Mean Burst Pressure): 按统计学原理， 球囊破裂的压力。定义为50％的球囊会破裂。
球囊导管的特征
＊推送性（Pushability) ＊跟踪性（Trackability) ＊通过性（Crossability) ＊顺应性（Compliance) ＊回收性
通过性(Crossability):球囊跨越病变的能力
影响球囊通过能力的因素
推送性＋跟踪性＋头端设计
通过性 ＝
球囊外径＋涂层
推送性（Pushability): 将用于推送杆的力量 传送到球囊头端使之顺利到达病变的能力。
● 易于交换钢丝 ● 因钢丝通过整个球囊腔，推送力好 缺点： ● 略微增大外径和操控杆的直径 ● 需要两个术者
完全闭塞病变判断导丝在血管真腔的方法
1. 当导丝通过闭塞段后，观察其尖端塑形是否存在， 如塑形消失、变直， 提示导丝可能进入假腔，此 时应回撤导丝，观察其塑形是否恢复。
2. 注意导丝尖端是否操纵灵活，如在术者操纵下可 灵活摆动、转向且保持其原有塑形，提示导丝在 血管真腔。
球囊尖端连接方式的比较
球囊与尖端连接
锥形设计
球囊中心杆 球囊
导丝通过腔
球囊尖端与球囊连接结构
理想的球囊导管
＊ 最小的通过外径 ＊ 寻踪性的锥形头端设计,
帮助穿过有难度的病变. ＊ 柔顺性的头端与导丝密
切吻合,在通过弯曲处,减 少“鱼嘴”现象
不同的球囊头端设计
不同球囊的尖端设计决定其跟踪性
鱼嘴
＊对狭窄血管有良好的穿越性 － 固定在球囊外侧的0.011”导丝有效协助球囊 通过成角病变 － 标准0.014”导引导丝将协助球囊达到目标病变
＊较传统球囊更有效和安全 － 在扩张病变的过程中，SafeCut NM 的0.011” 固有导丝和标准导丝在小压力的状况下联合 作用，明显促进斑块断裂 － 同时又保证球囊在扩张时不移位
（可先用小球囊预扩张）
切割球囊的操作要点
● 扩张前负压准备（彻底排除气泡） ● 球囊大小选择
－支架再狭窄的球囊/血管比例1.15:1 －Denovo病变的球囊/血管比例1:1 ● 扩张时加压方式 ● 球囊撤压后15秒后撤入导引导管 ● 大腔、支持力好、同轴性好的导引导管
切割球囊的操作要点
● 选择支持力好的导引导丝 ● 支架内再狭窄处理
即刻
2周后
传统球囊扩张后
切割球囊扩张后
切割前冠脉内超声评价
切割后冠脉内超生评价
切割球囊的适应症
★ 支架内再狭窄（内膜增殖、环形 应力高）
★ 分叉病变（减少斑块移动，倒雪 效应）
★ 开口病变（富含弹性纤维） ★ 小血管病变 ★ 弥漫病变 ★ 支架前预扩张
切割球囊的相对禁忌症
★ 高度成角及极度扭曲病变 ★ 严重钙化病变 ★ 完全闭塞病变和95%高度狭窄病变
切割球囊与传统球囊的比较
切割球囊
传统球囊
切割球囊与传统球囊的比较
切割球囊
－损伤仅发生在划痕处 －血管中膜的仍是完整的，没有 明显的损坏。 －内膜保持完好无损
传统球囊
－当普通球囊使血管膨胀时，其整个 表面都和血管膜是紧紧相连的。 －多处裂缝出现在病变的中间地区 －内膜完全破坏，并可见损伤后的血 肿
以Sprinter 2.0×20mm球囊扩张后造影RCA再通（右图）。
After 3 Stents
Female 67y OMI 1 Year Baseline
After Dilation
After Stent
切割球囊的应用
★ 未扩张前，刀片紧裹于经特殊折叠的球囊 折缝之内
★ 扩张后，刀片伸出并垂直竖立于球囊表面 并最先嵌入病变组织中
★ 球囊直径3.25mm,含3个刀片; 球囊直径 3.5mm, 含4个刀片
★ 直径2.0～4.0mm，长度10mm和15mm
切割球囊的作用原理
＊ 6个ATM, 刀片的切割高度约0.13mm, 不 切透内膜
＊ 先切开斑块，而后挤压、推动 ＊ 造成局部形状规则和深度可控制的撕裂 ＊ 减少内膜损伤、减少环形应力 ＊ 降低再狭窄
－同轴式双腔设计
加压减压腔 止于球囊处
跟踪性（Trackability)：指球囊在导丝指引 下到达靶病变的能力。
影响因素
＊远杆端加强柔顺性的设计（内腔） ＊球囊头端的柔顺性
球囊头端的设计
1. 头端的形状是否有利于通过病变， 头端的创伤性
2.头端锥形渐细的设计及材料的厚薄 软硬程度决定了球囊对于钢丝跟踪 性能的好坏
☆ 方便快捷的交换球囊 ☆ 只需一个术者 ☆ 提高跟踪能力 ☆ 减少放射时间 ☆ 缩短手术时间 ☆ 缩短使用钢丝的长度
－便于操作 －便于无菌操作
快速交换球囊的劣势
☆ 不易钢丝的重新塑形及交换钢丝 ☆ 钢丝在球囊腔中的长度短，推送力
不如OTW球囊好 ☆ 没有腔进行造影，需导管辅助 ☆ 常用的RX球囊：
闭塞远段血管显影
男性 40岁 冠心病 造影示LAD自起始闭塞（左图）， 经OTW球囊造影后证实导丝球囊均在血管真腔（右图）
男性 66岁 前壁心梗，造影示LAD闭塞将导丝送至LAD远端（左图）， 沿导丝送入OTW球囊，撤出导丝经球囊造影证实导丝未在血管真腔（右图）
快速交换球囊的结构
快速交换球囊的优势