临床机械通气技术
临床机械通气术操作
机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用机械（主要是通气机）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。
一机械通气的操作方法：
1 鼻/面罩：用于无创通气
2 气管插管：经口气管插管与经鼻气管插管
3 气管切开
3种不同人工气道的优缺点
人工气
道
优点缺点
经口气管插管1插管容易，适于急救
2减少了死腔量
3管腔相对大，吸痰容
易
4气道密封好，呼吸机
治疗效果好
1容易造成导管移位和脱
出
2一般只留置3—7天，
患者不易耐受
3口腔护理不方便
4易导致牙齿、口、咽、
喉、会厌损伤
经鼻气1易耐受，留置时间长，1管腔较小，不易吸痰
管插管7—14天
2易于固定，不易脱出
3便于口腔护理
4咽喉损伤比经口气管
插管少2不易迅速插入，不适宜急救
3易发生鼻出血、鼻骨折4可发生鼻窦炎、中耳炎
气管切开1可明显减少死腔量
2导管短、口径大、气
流阻力小
3便于抽吸气管、支气
管分泌物
4易于耐受，可保留数
日、数年
1创伤大，可发生切口出
血、感染
2需要特殊护理，经常更
换敷料
3操作复杂，不适于急救
4留有疤痕，可能造成气
管狭窄
二通气模式
㈠吸机完全作功：呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式V/C型（容量控制型）
①概念：潮气量一定，指输出额定气量为切换方式的一种通气模式。
②主要调节参数：VT RR I/E
③特点：有来历于呼吸肌休息，不利于呼吸肌锻炼，易发生人机对抗，适用于任何需要长期机械通气的病例。
P/C型（压力控制型）
①概念：预置压力水平和吸气时间。
②主要调节参数：PC RR I/E
③特点：气道压力恒定。适用于气道阻力较小的呼吸衰竭
病例。
㈡呼吸机部分作功：
SIMV（同步间歇指令通气）
①概念：是一种控制通气与自主呼吸相结合的特殊通气模
式，病人在获得间歇或同步间歇指令通气的间歇
时间内进行自主呼吸，指令通气可按容量控制或
压力控制来实现。
②主要调节参数：VT或VC RR I/E 触发灵敏度
③特点：允许自主呼吸的参与，防止呼吸肌萎缩，自主呼
吸是不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。
适用于有一定自主呼吸能力者，向撤机过渡。
㈢呼吸机不作功：
PS（吸气正压）：
①概念：在患者自主呼吸的前提下，每次努力吸气触发呼吸机后既能获得一定水平吸气正压支持。
②主要调节参数：PS PeeP Fio2
③特点：撤机前锻炼。
CPAP（持续气道内正压）：
①概念：无论在吸气相或呼气相均使气道内保持正压的一
种特殊模式。
②主要调节参数：
③特点：适用于自主呼吸较强的病人。
三主要通气参数的意义
1 潮气量（VT）：病人通过呼吸机每次吸入或呼出的气
量。6—8升/公斤体重。
2 呼吸频率：每分钟的机械通气次数。
3 呼气末正压（PeeP）：目的：改善氧合，减少呼吸功耗，
可防止肺萎陷，减少肺内渗出，改善肺顺应性及扩张气道。5—15cmH2O。
4 持续气道内正压、吸气正压（PS）：可减少自主呼吸作
功和耗氧量。
5 吸呼比（I/E）：1：1.5—2，吸气停顿时间的延长有助
于肺内气体均匀分布，促进气体交换，提高氧合。
6 触发灵敏度：压力触发（1—2cmH2O）和流量触发（1
—3L/min）。
四呼吸机报警的检测及处理
㈠检查故障的一般规律
1 按照报警系统提示的问题进行检查。
2 检查气源（氧气、压缩空气），注意管道连接是否紧
密，有无漏气。
3 观察各渐次参数有无异常，分析原因。
4 查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接
处、湿化罐、接水瓶等，注意管道不要打折、扭曲。
5 及时清除管道内积水，呼吸机管道水平应低于病人的呼吸道，以防引起呛咳、窒息及呼吸机相关肺炎的发生。㈡气道压力的监测
1 高压报警
病人呼吸道分泌物过多。
湿化效果不好刺激呼吸道。
病人气道痉挛或有病情变化（气胸、支气管痉挛、肺水肿等）。
呼吸机管道内积水过多，管道受压、打折等。
患者激动、烦躁。
气道内痰堵、异物堵塞。
2 低压报警
气囊漏气、充气不足或破裂造成。
呼吸机管路（包括接水瓶、湿化罐等）破裂、断开或接头衔接不紧造成漏气。
气源不足造成通气量下降。
病人通气量不足时设置方式参数不正确。
对于气道压力报警，一旦找到原因要及时处理，不能随便消掉报警或置之不理。
五使用呼吸机停电时的应急预案
人工气道的建立与管理
一人工气道建立的目的
1 纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。
2 有效清除气道内分泌物。
二人工气道的种类：气管插管、气管切开、咽部通道（口咽通气、鼻咽通气）、面罩。
三人工气道的管理
㈠气管插管
1 检查气管插管位置的方法：
①听诊：五步听诊法：双肺尖、双肺底及胃部。
②观察：胸廓起伏情况，双侧膨胀一致。气管插管管腔
内壁是否有湿化气体冷凝现象。
③拍胸片：插管顶端位于隆突以上或气管中央位置或主
动脉弓水平位置。
④气管镜：可判断也可引导气管插管。
2 气管插管过程中的并发症：
①气管插管误入食道
②插管过深
③术中损伤上呼吸道软组织及声带
④一过性心律不齐
⑤心跳骤停
3 长期留置气管插管产生的并发症
①单侧或双侧声带损伤
②上呼吸道黏膜溃疡
③喉或气管水肿
④黏膜损伤后的气道狭窄
⑤通气不畅、窒息
⑥套囊破裂、漏气
⑦致病原进入气道
4 气管插管的术后护理
①病房管理，在空气净化病区
②固定好插管，防止脱出、移位
③做好护理记录，插管的日期和时间，插管距门齿的距离，气囊的最佳充气量
④做好气囊管理工作，每4—6小时防气一次，每次5—10分钟，注意观察气囊有无漏气、破损现象
⑤口腔护理
⑥做好气道湿化
⑦痰液的观察及清除
⑧鼻饲时，检查气囊充气情况，并将床头抬高，避免反流
⑨决定拔管前及气囊放气前，应充分清除气囊上的分泌物，以防误吸、呛咳、窒息
⑩做好心理护理
㈡气囊的管理
1 气囊的作用：充气后压迫气管壁，起到密封固定的作用，可预防口腔和胃内容物误吸。
2 主要技术手段：
①最小闭合容量：气囊充气后吸气时无气体漏出。
步骤：将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，然后抽出0.5ml气体，可闻少量漏气音，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。
优点：不易发生误吸，不影响潮气量。
缺点：比最小漏气技术易发生气道损伤。
②最小漏气技术：气囊充气后吸气时有少量气体漏出。步骤：将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，然后抽出0.5ml气体，从0.1ml开始注气，直到吸气时听到少量漏气声为止。
优点：避免气囊上产生滞留物，减少潜在气道损伤。
缺点：易发生误吸，对潮气量有影响。
3 气管导管气囊上滞留物的清除技术
①原理：
Ⅰ行常规吸引操作后，在气管导管气囊放气和拔除导管后，可造成患者发生剧烈呛咳，吸入性肺炎、窒息。
Ⅱ建立人工气道的患者，行气管导管气囊上滞留物清除的全套操作后，可再吸出2—4ml粘稠分泌物，有时混有
陈旧血液或食物残渣。
Ⅲ在患者吸气末，利用简易呼吸器见解给予大的潮气量，是呼气瞬间产生较大的反弹气流，将气囊上滞留物吹浮上移至咽部，以次解决难以送达气囊上方深度的问题。
②操作方法
Ⅰ在彻底吸除气管导管内和鼻、口腔分泌物后，将病床角度调平或依病情给予头低足高位15。，再次吸引口、鼻腔分泌物。
Ⅱ清除气管导管气囊上滞留物：
准备简易呼吸器连接储氧装置，氧流量8—10L/min，待储气囊充满。于患者自主呼吸吸气末，将简易呼吸器与气管导管连接，轻轻挤压简易呼吸器的球囊，达到球囊送气与患者自主呼吸协调。
在患者吸气末时，操作者双手挤压简易呼吸器球囊（500—600ml潮气量），以使患者肺部膨胀更为饱满，同时助手将气管导管气囊放气。
在患者呼气时，使球囊送入的气体顺从气管导管，与患者气管内壁之间的腔隙，由下向上冲出，将附着积储于气囊上方的滞留物随强大的呼气流速吹飘至咽部。
助手待简易呼吸器球囊复张，即与患者吸气末立即充盈气囊，防止滞留物想下坠流。简易呼吸器送气、气囊放气、充气步骤需在同一个呼吸周期内完成。操作者即刻
用吸痰管竟患者鼻、口腔正常生理曲度轻轻插入，将滞留物吸出。
③注意事项
Ⅰ吸引滞留物前，吸痰管必须用生理盐水润滑，以利送管减少损伤。全套操作要准确、迅速、配合协调，若滞留物不易清除，可按上述方法重复2—3次，直至咽部无滞留物吸出。
Ⅱ操作中应严密注视心电图，血氧饱和度及患者的感受，在重复操作中可让患者休息2—5分钟，给予适量浓度氧气吸入。
Ⅲ操作时应注意病人体位，因为它对清除气囊上滞留物的效果起到重要作用，给予平卧或头低脚高位，以利体位引流，降低滞留物坠流的几率，这一操作最好选择在进食或鼻饲前完成，避免食物反流入气道。
Ⅳ如果是在解除人工气道拔除导管前应注意，行滞留物吸引时，可将吸痰管后移留置在气管导管的腔内，使其腔内呈负压环境，再将吸痰管、气管导管一同拔出，防止黏附于导管下端的分泌物坠落到下呼吸道。
㈣气管切开。
吸痰
由于人工气道的建立，会厌失去作用，咳嗽反射减弱
或因肺功能严重减退、呼吸肌无力等，大多不能自行排痰，极易造成分泌物滞留而堵塞呼吸道，使肺部感染加重。
一吸痰的注意事项
1 提倡适时吸痰，即在听到或观察到患者有痰是及时吸痰，不主张定时吸痰，以减少吸痰带来的并发症及减轻患者的痛苦。
2 吸痰前后给予患者100%纯氧2分钟，以提高患者的血氧饱和度至所能达到的最高值，从而避免吸痰是发生严重的低氧血症。
3 注意无菌操作，吸痰过程中对吸痰管及气道的污染会造成患者的肺部感染，必须严格无菌操作，要注意保持呼吸机接头不被污染，一根吸痰管只限用一次，冲洗管的生理盐水不得混用。
4 吸痰动作要轻、快，负压不得大于-6.6Kpa，以免损伤气道黏膜，尤其对支气管哮喘的患者，更应注意，以免诱发支气管哮喘，吸痰时间小于15秒。
5 吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入。
二吸引方法不当带来的不良后果
1 气道黏膜损伤：负压过高，吸痰管开口正对气管壁且停留时间长。
2 加重缺氧：吸痰不仅吸除一定量的分泌物，同时也带
走一定量的肺泡内气体，使肺内通气量减少，加上导管内插入吸痰管后，气道阻力增加，造成通气不充分。
3 肺不张
4 支气管哮喘
三痰液判断标准：根据在吸痰管玻璃接头处性状及内壁的附着情况判断
Ⅰ°（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁无痰液滞留。Ⅱ°（中度粘痰）：外观较Ⅰ°粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁滞留，但易被水冲洗干净。
Ⅲ°（重度粘痰）外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留有大量痰液，但不易用水冲净。
湿化效果不好刺激呼吸道。
病人气道痉挛或有病情变化（气胸、支气管痉挛、肺水肿等）。
呼吸机管道内积水过多，管道受压、打折等。
患者激动、烦躁。
气道内痰堵、异物堵塞。
2 低压报警
气囊漏气、充气不足或破裂造成。
呼吸机管路（包括接水瓶、湿化罐等）破裂、断开或接
头衔接不紧造成漏气。
气源不足造成通气量下降。
病人通气量不足时设置方式参数不正确。
对于气道压力报警，一旦找到原因要及时处理，不能随便消掉报警或置之不理。
深静脉置管的护理
一术前用物准备
1 患者及家属签署书面知情同意书。
2 术前告知和评估患者情况，取适当体位（暴露穿刺部位）。
3 物品准备：
①药物：2%利多卡因、肝素盐水（肝素2.5万单位+生
理盐水250ml）、必要是备镇静药。
②物品：静脉切开包、无菌手套、碘伏、尿垫、5ml、
10ml注射器、深静脉管、纱布、液体、输液器、接
头、贴膜。
二术中配合
1 充分暴露穿刺部位：
颈内静脉：病人取仰卧位，头低位15°，头后仰并转向对侧，必要时穿刺侧肩部垫高。
2 常规定位、消毒，穿刺点麻醉并试穿刺。
3 用带有肝素盐水的注射器接穿刺针穿刺。
4 将导管用肝素盐水冲洗后穿刺。
5 用装有肝素盐水的注射器抽吸导管，证明在血管后，再注射肝素盐水2—3ml，取下注射器连接接头及输液装置。
6 缝针固定导管。
7 用酒精棉球祛除穿刺点血迹后，以透明敷料贴固定并注明时间。
三术后护理
㈠预防局部感染：局部感染可占中心静脉导管感染性并发症的17%—45%，美国疾病控制中心将中心静脉导管的局部感染定义为导管入口处红肿、硬结、流脓，面积在2cm内。精心的护理对预防局部感染至关重要。
1 插管后要定时消毒穿刺点及缝针处，当敷料潮湿、松动、被污染时应立即更换。在更换敷料前，应使消毒后的伤口自然晾干。每1天更换敷料1次。肝素帽至少每周更换1次。连续输液者每天更换输液器1次，三通接头及中心静脉压监测也要每天更换1次。每周在穿刺处做细菌培养1次，做到早发现早治疗感染。
2 如遇穿刺部位有炎症或患者有原因不明的发热，应立即拔除导管并进行细菌培养。24—48小时后重新选择部位插管，以免再度引起感染。
㈡保持导管通畅：
1 为长期保持导管通畅，在输注酸性、碱性药物之前应
用生理盐水冲管；先输乳剂，后输非乳剂；输注刺激性药物及黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管；使用三通时必须熟悉操作，以免血液回流引起导管阻塞；患者如能起床，要注意抬高输液瓶，防止回血阻塞导管；每次测量中心静脉压的时间不宜过长；一般不通过导管进行抽血，以免影响化验数据正确性和引起导管阻塞。
2 静脉导管暂停输液时需封管，一般采用肝素盐水。封管时用肝素盐水冲洗导管，边推边退，然后夹住导管。
3 注意不要扭曲导管，防止机械性阻塞。
4 一旦发生堵管，可取少量肝素盐水轻轻冲洗导管，然后往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。若抽吸无效，应拔除导管。
㈢防止血栓形成：血栓可由置管中后置管后血管壁损伤而引起，也可由化学原因引起，患者的血液处于“高凝、高聚”状态时也易形成血栓。为防止血栓形成，在穿刺及输送导管时术者动作要轻柔，尽量一次成功，避免损伤血管壁，减少血栓形成；置管成功后立即注入肝素盐水，预防管腔内血栓形成；每天输液后用肝素盐水正压封管。
㈣加强巡视：对用中心静脉导管进行书页的患者要严格控制好滴速，防止太快。确保衔接牢固可靠，输液完毕及时更换液体，防止脱管或空气栓塞。
机械通气临床的应用
机械通气临床应用 机械通气是RICU中最常用的抢救措施，而且通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为MODS的重要治疗手段。 人工气道模式的选择 正压机械通气通常需经气管内插管（无创通气除外）建立人工气道，其插入路径通常选择经口、经鼻、经环甲膜穿刺或气管切开等。如何选择合理的气管插管路径是临床上常遇到课题。建立人工气道可首选经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。与经口气管插管比较，经鼻气管插管增加医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。因此，若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。对于需要较长时间机械通气的危重症患者，应尽早行气管切开。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。有研究发现，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，对于“早期”的确切定义也没有统一，越来越多的研究倾向于2周内可考虑气管切开。由于气道阻力与管径半径的4次方成反比关系，因此成人气管插管的直径不应小于7mm，直径8mm最佳。一方面可降低机械通气时高流速模式对气道产生的压力；另一方面可减少撤机过程中患者自主呼吸中额外的呼吸功。临床上有约10%气管内插管的位置不正确，常见太浅（球囊位于声门附近）或太深（进入一侧主支气管，以右侧多见），因此，在插管时完全依赖听诊器判定气管插管的位置并不可靠，需常规进行床旁胸片检查，插管尖端应位于隆突之上2～3cm，为金标准。 人工气道的管理 (1) 气囊压力监测 维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。现使用低压高容气囊不再提倡定期气囊放气。 （2）气道湿化 气道湿化包括主动湿化和被动湿化，不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异。如采用气管内滴入湿化，24小时气管内滴入水量不应小于200ml。 （3）加强吸痰，保持气道通畅 根据气管导管口径的不同，选择吸痰管，吸痰管最大外径应小于气管导管内径的1/2，吸痰前先高浓度氧气吸入1-2分钟，吸引时负压不超过-50mmHg，吸痰应严格无菌操作，最好带无菌手套进行吸痰操作，将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，动作一定要轻柔，每次吸痰不超过15秒钟。 机械通气的目的和应用指征 目的: 机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。因此，应用机械通气可达到以下临床目的：(1)纠正急性呼吸性酸中毒;(2)纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减
机械通气临床应用指南(2)
机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年） 引言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A E级，其中A级为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高
机械通气
中华医学会重症医学分会“机械通气临床应用指南”（1） 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支 持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始， 经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损 伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要 通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗 手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸 模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的 发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这 种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工 作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意 见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械 通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通 气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研 究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级 为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A至少有2项I级研究结果支持 B仅有1项I级研究结果支持 C仅有II级研究结果支持 D至少有1项III级研究结果支持 E仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III非随机，同期对照研究 IV非随机，历史对照研究和专家意见 V系列病例报道，非对照研究和专家意见 一、危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和 下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽 气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。 人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治 疗需要选择适当的人工气道。
临床机械通气技术应用进展
临床机械通气技术应用进展 一、通气参数的设置 (一)分钟通气量(VE)的设置： 绝大多数高档呼吸机既可通过压力操纵模式(或也可称为压力目标通气)又可通过容量操纵模式(也 称为容量目标通气)来提供分钟通气量。目前尚无确凿的证据讲明两者孰优孰劣，具体选用哪种方式可依照临床情形和使用者的熟悉程度决定。一样来讲，当患者的肺顺应性和呼吸阻力变化迅速时，最好选用容量操纵通气，而当人-机和谐性不良为要紧矛盾时可考虑选用压力操纵通气。 当采纳容量操纵通气时，依照呼吸机的配置不同，有两种方法设置和调剂VE。一种是分不调剂VT 和f(VE= VT×f)，大多数呼吸机通过此方式确定VE。另一种方法是先设定VE和f，VT通过运算得出(VT=VE÷f)，临床常用的SIMENS900C型呼吸机确实是采纳此方法确定VE和 VT。对完全通气支持的患者来讲，VE全部由呼吸机提供，不管是调剂VT依旧f都可导致VE的变化，进而阻碍PaCO2水平。但对部分通气支持的患者来讲，VE是由呼吸机和患者自主呼吸两部分来提供，即VE= VE(呼吸机)+ VE(自主呼吸)，其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中枢驱动阻碍专门大，因而变化较大。当采纳部分通气支持时，大夫应及时评估患者的总的分钟通气量需求，当总的VE需求增大，而未能及时调整呼吸机提供的VE，必定使患者自主呼吸增强，导致实际VE>设定的VE，如过超出报警限则显现呼吸机报警，对某些患者可引起呼吸功增加，产生呼吸肌疲劳。 当选用压力操纵通气时，通过设定呼吸驱动压力来产生一定的VT，VT受驱动压力的水平、患者肺顺应性、气道阻力等因素阻碍。一样认为在机械通气开始时，设定15cmH2O的压力水平较为安全，然后依照VT的大小上调或下调压力水平。 VE的确定通常按理想公斤体重来估算，不同的疾病状态应区不对待，如COPD呼衰时为减少肺动态过度充气和内源性PEEP的程度，应尽量减少VE。采纳部分通气支持时f设置应低，而采纳完全通气支持时，f设置应接近正常呼吸频率。使用SIMV初期，f应接近患者的自主呼吸频率，以后逐步降低呼吸机支持频率。采纳辅助-操纵通气模式时，备用呼吸机通气频率应低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或
机械通气术
临床机械通气技术 机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用机械（主要是通气机）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。 一机械通气的操作方法： 1 鼻/面罩：用于无创通气 2 气管插管：经口气管插管与经鼻气管插管3 气管切开 3种不同人工气道的优缺点
二通气模式 ㈠吸机完全作功：呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式V/C型（容量控制型）①概念：潮气量一定，指输出额定气量为切换方式的一种通气模式。②主要调节参数：VT RR I/E ③特点：有来历于呼吸肌休息，不利于呼吸肌锻炼，易发生人机对抗，适用于任何需要长期机械通气的病例。 P/C型（压力控制型）①概念：预置压力水平和吸气时间。②主要调节参数：PC RR I/E ③特点：气道压力恒定。适用于气道阻力较小的呼吸衰竭病例。 ㈡呼吸机部分作功： SIMV（同步间歇指令通气）①概念：是一种控制通气与自主呼吸相结合的特殊通气模式，病人在获得间歇或同步间歇指令通气的间歇时间内进行自主呼吸，指令通气可按容量控制或压力控制来实现。 ②主要调节参数：VT或VC RR I/E 触发灵敏度③特点：允许自主呼吸的参与，防止呼吸肌萎缩，自主呼吸是不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。适用于有一定自主呼吸能力者，向撤机过渡。 ㈢呼吸机不作功：PS（吸气正压）：①概念：在患者自主呼吸的前提下，每次努力吸气触发呼吸机后既能获得一定水平吸气正压支持。②主要调节参数：PS PeeP Fio2 ③特点：撤机前锻炼。CPAP（持续气道内正压）：①概念：无论在吸气相或呼气相均使气道内保持正压的一种特殊模式。
②主要调节参数： ③特点：适用于自主呼吸较强的病人。 三主要通气参数的意义 1 潮气量（VT）：病人通过呼吸机每次吸入或呼出的气量。6—8升/公斤体重。 2 呼吸频率：每分钟的机械通气次数。 3 呼气末正压（PeeP）：目的：改善氧合，减少呼吸功耗，可防止肺萎陷，减少肺内渗出，改善肺顺应性及扩张气道。5—15cmH2O。 4 持续气道内正压、吸气正压（PS）：可减少自主呼吸作功和耗氧量。 5 吸呼比（I/E）：1：1.5—2，吸气停顿时间的延长有助于肺内气体均匀分布，促进气体交换，提高氧合。 6 触发灵敏度：压力触发（1—2cmH2O）和流量触发（1—3L/min）。四呼吸机报警的检测及处理 ㈠检查故障的一般规律 1 按照报警系统提示的问题进行检查。 2 检查气源（氧气、压缩空气），注意管道连接是否紧密，有无漏气。 3 观察各渐次参数有无异常，分析原因。 4 查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处、湿化罐、接水瓶等，注意管道不要打折、扭曲。 5 及时清除管道内积水，呼吸机管道水平应低于病人的呼吸道，以防引起呛咳、窒息及呼吸机相关肺炎的发生。 ㈡气道压力的监测
机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南 分享 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规性。在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。
危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。 推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 推荐级别：D级 原因和解释：经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。 经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。经口气管插管的关键在于声门的暴露，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现较多并发症。 禁忌征或相对禁忌征包括：①口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。 经鼻气管，较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。
临床机械通气技术
临床机械通气术操作 机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用机械（主要是通气机）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。 一机械通气的操作方法： 1 鼻/面罩：用于无创通气 2 气管插管：经口气管插管与经鼻气管插管 3 气管切开 3种不同人工气道的优缺点 人工气 道 优点缺点 经口气管插管1插管容易，适于急救 2减少了死腔量 3管腔相对大，吸痰容 易 4气道密封好，呼吸机 治疗效果好 1容易造成导管移位和脱 出 2一般只留置3—7天， 患者不易耐受 3口腔护理不方便 4易导致牙齿、口、咽、 喉、会厌损伤 经鼻气1易耐受，留置时间长，1管腔较小，不易吸痰
管插管7—14天 2易于固定，不易脱出 3便于口腔护理 4咽喉损伤比经口气管 插管少2不易迅速插入，不适宜急救 3易发生鼻出血、鼻骨折4可发生鼻窦炎、中耳炎 气管切开1可明显减少死腔量 2导管短、口径大、气 流阻力小 3便于抽吸气管、支气 管分泌物 4易于耐受，可保留数 日、数年 1创伤大，可发生切口出 血、感染 2需要特殊护理，经常更 换敷料 3操作复杂，不适于急救 4留有疤痕，可能造成气 管狭窄 二通气模式 ㈠吸机完全作功：呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式V/C型（容量控制型） ①概念：潮气量一定，指输出额定气量为切换方式的一种通气模式。 ②主要调节参数：VT RR I/E ③特点：有来历于呼吸肌休息，不利于呼吸肌锻炼，易发生人机对抗，适用于任何需要长期机械通气的病例。 P/C型（压力控制型） ①概念：预置压力水平和吸气时间。
②主要调节参数：PC RR I/E ③特点：气道压力恒定。适用于气道阻力较小的呼吸衰竭 病例。 ㈡呼吸机部分作功： SIMV（同步间歇指令通气） ①概念：是一种控制通气与自主呼吸相结合的特殊通气模 式，病人在获得间歇或同步间歇指令通气的间歇 时间内进行自主呼吸，指令通气可按容量控制或 压力控制来实现。 ②主要调节参数：VT或VC RR I/E 触发灵敏度 ③特点：允许自主呼吸的参与，防止呼吸肌萎缩，自主呼 吸是不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。 适用于有一定自主呼吸能力者，向撤机过渡。 ㈢呼吸机不作功： PS（吸气正压）： ①概念：在患者自主呼吸的前提下，每次努力吸气触发呼吸机后既能获得一定水平吸气正压支持。 ②主要调节参数：PS PeeP Fio2 ③特点：撤机前锻炼。 CPAP（持续气道内正压）： ①概念：无论在吸气相或呼气相均使气道内保持正压的一 种特殊模式。