机械通气相关临床问题

PEEPi的临床意义
▪ 增加肺损伤的危险性 ▪ 对循环系统产生不良影响 ▪ 增加呼吸功
呼吸系统力学模型
阻力
弹性/顺应性
呼吸机工作原理：运动方程
Paw
P1=流量×阻力
P2=容量/顺应性 P3=PEEP
Paw=Flow×Resistance+Volume/Compliance+PEEP
PIP与Pplat的意义
• 单位：cmH2O/L/S（保证流速和容积固定） • 正常值：4-12 cmH2O/L/S
呼吸系统的阻力
▪ 弹性阻力
• 顺应性
–单位压力引起的容积变化 –C=V/P
• 具有容积依赖性 • 单位：ml/cmH2O • 正常值：50-80 ml/cmH2O
监测气道阻力和肺顺应性的临床意义
❖ 气道阻力增加 ▪ 与人工气道有关
• 管腔狭窄、扭曲、痰痂形 成
▪ 与气道有关
• 气道痉挛、分泌物增加
❖ 弹性阻力增加（顺应性降 低） ▪ 肺水肿、实变、纤维化、 肺不张 ▪ 气胸、胸腔积液 ▪ 脊柱侧弯或其它胸壁畸 形 ▪ 肥胖、腹胀 ▪ 动态肺充气
呼气末充气状态
▪ 静息平衡位
• 功能残气量（FRC） • 肺泡压=大气压
▪ 肺过度充气：呼气末肺容积（EELV）超过FRC
Pplat和PEEP的测量
▪ 吸气末阻断法(inspiration hold)：测平台压 ▪ 呼气末阻断法(expiration hold)：测PEEPi
应用阻断法的注意事项
▪ 消除自主呼气吸的影响 ▪ 采用定容控制通气：流速与潮气量恒定 ▪ 阻断时间足够长 ▪ 所测值为平均值
实例
COPD患者：VT=340ml, RR=15, Flow=30L/min=0.5L/s, PEEP=5
• 静态肺过度充气：恒定外力作用，如PEEP
–肺泡压=PEEP
• 动态肺过度充气：呼气不完全
–肺泡压=PFra Baidu bibliotekEPi
呼气末肺容积与压力变化
Vdyn Vst FRC
PEEPi PEEP Palv=0
Total PEEP
PEEPi的影响因素
▪ 气道阻力增加 ▪ 呼吸系统弹性下降 ▪ 气道动态塌陷 ▪ 通气量过大 ▪ 呼气时间不足 ▪ 呼吸肌的作用
平台压的意义
▪ 可代表肺泡压的大小 ▪ 与肺损伤的关系密切 ▪ 限制平台压不超过30-35cmH2O
气道峰压的意义
▪ 气道峰压是设置压力报警限的依据 ▪ 实际气道峰压之上5-10cmH2O ▪ 以不高于45cmH2O为宜 ▪ 气道峰压与气压伤的关系
机械通气临床相关问题
▪ 人-机不协调,怎么办? ▪ 机械通气后低血压,怎么办? ▪ 机械通气后仍低PaO2，怎么办？ ▪ 如何评估上气道通畅性? ▪ 气道压过高的原因? ▪ 加PEEP以后要不要调整触发敏感度？ ▪ 在不同疾病和临床情况下，如何应用IPPV？
试用压力控制或压力支持通气 潮气量： 试用较高或较低的VT 呼吸频率：试用较高或较低的通气频率 烦躁不安：给予适当水平的镇静
呼吸机性能在人-机协调 方面的改进
保障适当的氧合和通气 改进触发方式，节约触发功 压力上升时间可调 呼气触发敏感度（ETS）可调 PEEPi的自动监测和处理 自动导管补偿 以CPAP、PSV模式为基础，发展各种自动反
机械通气相关临床 问题
基础很重要
• 呼吸系统的力学特性
• 动力（产生驱动力，吸气、呼气） • 阻力（克服阻力） • 肺充气状态（最终结果）
呼吸系统的阻力
▪ 粘性阻力（摩擦力）
• 气道阻力(Raw=8l/r4)
–气体分子之间 –气体分子和气道之间 –人体气道+人工气道
• 具有流速和容积依赖性
–不同的流速阻力不同 –气道周围的弹性纤维
人-机不协调的的评估
▪ 保障适当的氧合和通气 ▪ 检查呼出潮气量、通气回路和气管插管 ▪ 查心律失常，血压变化等 ▪ 若气管内有分泌物应给予吸引 ▪ 若不能迅速查清原因,应断离呼吸机
人-机不协调的处理
改进机械通气时人-机协调性的措施
触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发 吸气流量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波形、
实例
气道阻力的计算
▪ PIP- Pplat = Flow×R ▪ R =（PIP- Pplat）/Flow
=(37.2-20.0)/0.5 =34.4cmH2O/L/S
顺应性的计算
▪ Pplat = VT/C + PEEP ▪ C = VT/(Pplat-PEEP)
=340/(20.0-10.7) =36.6 ml/cmH2O
雾化吸入万托林400g 15min后
PIP Pplat PEEP Rrs
C
(cmH2O) (cmH2O) (cmH2O) (cmH2O/L/S) (ml/cmH2O)
0min 37.2 20.0 10.7 34.4 36.6
15min 29.4 18.0 8.4
22.8 35.4
R改善率为33.7%
•
胃扩张
病人方面的原因
▪ 分泌物浓缩潴留 ▪ 医院内肺炎 ▪ 疼痛 ▪ 异常的呼吸驱动 ▪ 肺栓塞 ▪ 脓毒症(sepsis) ▪ 医疗操作，电冰毯等引起病人疼痛或不适 ▪ 液体过度负荷或输液反应 ▪ 药物引起的副反应 ▪ 体位改变
机器方面的原因
▪ 触发敏感度设置不当，吸气流量过高或过低，与患者 的吸气流量需要不相配，潮气量过大或过小，吸呼气 时比不当以及通气频率过快或过慢。
人-机不协调,怎么办?
▪ 用镇静剂？还是先查清原因？ ▪ 病人方面原因： ▪ 机器方面原因： ▪ 查清原因，针对原因来处理。
病人方面的原因
一、基础疾病的发展
•
肺不张
•
支气管痉挛和气流阻塞
•
肺炎
•
肺水肿：心源性和非心源性
二、新的医疗问题发生
•
腹部病变(腹胀、腹痛等)
•
焦虑烦躁
•
误吸
•
气压伤(气胸等)
PIP与Pplat的意义
▪ PIP = Flow×R + VT/C + PEEP
• 克服气道阻力、弹力阻力和PEEP
▪ Pplat = Flow×R + VT/C + PEEP
• 克服弹性阻力和PEEP
▪ PIP- Pplat= Flow×R
气道阻力和顺应性的计算
▪ PIP- Pplat= Flow×R ▪ R=（PIP- Pplat）/Flow ▪ Pplat = VT/C + PEEP ▪ C= VT/(Pplat-PEEP) ▪ VCV：VT和Flow已知，关键是测Pplat及PEEP