原发性高血压我国高血压的现状与流行趋势

主要特点
优点 –逆转心血管重构,保护心肾功能 –减少蛋白尿 –改善胰岛素抵抗 –对血脂及电解质无不良影响 –对抗RAS及交感神经活性.......
副作用：咳嗽、低血压、高血钾 禁忌征：妊娠、双侧肾动脉狭窄、
高血钾
β-受体阻滞剂（β-Blocker）
心得安 美托洛尔（美多心安、倍他乐克） 阿替洛尔（氨酰心安） 比索洛尔（康可，博苏） 拉贝洛尔(柳胺卞心定) 噻利洛尔 卡维地洛（达利全）
原发性高血压 Essential hypertension
高血压概念
一种全身性疾病 特征：动脉血压升高 靶器官：心、脑、肾 表示方式：SBP/DBP，脉压 分类：原发性、继发性
定义
高血压是以体循环动脉血 压增高为主要表现的临床综 合征。可分为原发性和继发 性两大类。其中原因不明的 称之为原发性高血压，即高 血压病。
病理改变和临床表现(续)
1.血管病变 –全身动脉硬化:壁腔比例增大（重 塑，remodeling） –小动脉纤维素样变性 –较大的动脉粥样硬化 –颅内小动脉瘤
病理改变和临床表现(续)
2.心脏表现 –心脏肥大，舒张、收缩功能障碍 –冠状动脉粥样硬化
–症状：心悸、胸闷、心功能不全 –体征：左室肥大；A2亢进；杂音 –辅检：ECG、 胸片、UCG
病理改变和临床表现(续)：
3.脑部改变 –动 脉 痉 挛 、 粥 样 硬 化 和 微 小 动 脉 瘤
血管舒缩功能失调─头胀、头痛、项强 脑血管意外
–短暂性脑缺血发作（TIA） •transient ischemic attacks
–脑血栓形成 –脑出血
病理改变和临床表现(续)：
4.肾脏表现 –肾小动脉硬化，肾脏缺血、萎缩 早期：血尿、蛋白尿，夜尿增多 后期：肾功能不全
24小时动态血压检测、踝/臂血压比 值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、 动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。
诊断标准
高血压的诊断必须以未服用降 压药物情况下3次或3次以上非 同日多次血压测定所得的平均
值为依据。
高血压的诊断步骤
评价血压水平，确定有否高血压 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响
相关临床情况(ACC，类似以前WHO的II期) ：
心绞痛、心梗、心衰； 脑卒中或TIA；肾病、
肌酐大于2.0mg/dl；主动脉夹层或症状性动脉疾病；眼 底Ⅲ或Ⅳ级。
例如：一位65岁男性有TIA病史的
DM患者，血压为145/90mmHg,其每年 主要心血管事件的危险比一位40岁男性 具有相同血压水平，但无DM和TIA病 史者要大20倍以上；
改善生活方式
药物治疗
I级
改善生活方式(12月)
(140~159/90~99)
改善生活方式(6月) 药物治疗
II,III级 (>=160/100)
药物治疗
药物治疗
药物治疗
降压治疗
目标：＜140/90 mmHg 年轻人及合并糖尿病者应
<130/85 mmHg ； 如 能 耐 受 ， 降 至 120/80mmHg 能 进 一 步受益。
缺点 –Ch↑,尿酸↑ –K+,Mg++↓ –糖耐量↓
禁用：痛风 限制：血脂异常、DM及妊娠
α-受体阻滞剂
哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、奈派 地尔
主要优点: –无代谢副作用 –不影响心率和心肌收缩力 –可治疗前列腺肥大
副作用: –体位性低血压
AngⅡ受体拮抗剂：
心脏组织10%的AngⅡ从经典途径产生 80%通过糜蛋白酶(chymase)等产生 几乎无咳嗽、低血压等副作用 科素亚能降低血尿酸 常用制剂
戒烟限酒(酒精量<20克/日)
合理的休息和睡眠,坚持运动 减轻体重，BMI(kg/m2)≤24 医疗保健疗法:气功,太极拳
降压药治疗对象：
高血压2级及以上（≥160/100mmHg） 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、
肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上，改善生活行为后
主要特点
优点
–久经考验证明改善预后 –对抗肾素及交感神经活性 –抗快速心律失常,提高室颤阈 –改善心肌梗塞预后
副作用
–抑制心率和心肌收缩力 –支气管痉挛 –影响糖和脂代谢 禁用：哮喘、COPD、周围血管病，Ⅱ、Ⅲ度AVB
限用：1型DM，体力劳动者
钙 拮 抗 剂 (Calcium Channel
病理改变和临床表现(续)：
5.视网膜
–小动脉痉挛、硬化，视网膜出血、渗 出，视乳头水肿
–眼底表现--根据眼底镜所见分4级： Ⅰ级：视网膜动脉痉挛、变细 Ⅱ级：视网膜动脉狭窄、交叉压迹 Ⅲ级：眼底出血或渗出 Ⅳ级：视神经乳头水肿
实验室检查
常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯
、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者 需检查眼底、超声心动图、血电解质、 低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。 特殊检查
–四肢血压反常差别；无脉症；血沉升高
5.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） 6.药物因素
–糖皮质激素, 环胞霉素, 促红细胞生成 素,口服避孕药等
定量预后的危险分层 (WHO/ISH，1999)
其它危险因素和病史
血压

Ⅰ级(轻度) Ⅱ级(中度)
Ⅰ 无其它危险因素 Ⅱ 1-2个危险因素 Ⅲ ≥3个RF 或TOD或DM
–科素亚(Losartan,芦沙坦) –代文(Valsartan,颉沙坦) –美卡素（替米沙坦）
复方制剂：
–复方降压片：含利血平、双克等 –珍菊降压片：含可乐定、双克等 –复方罗布麻片 –复方卡托普利（开富特） –海捷亚：含科素亚和双克
药物治疗的原则
尽早治疗 以非药物治疗为基础 选药个体化 单一药物、小剂量开始，阶梯式加（减）药 缓慢平稳降压(有条件首选长效制剂) 联合用药(约70%) 长期（终身）治疗,可小剂量维持 不可骤然停药
–高血压危象(- crisis) –高血压脑病(- encephalopathy) –急性左心衰 –主动脉夹层 –高血压性脑卒中(stroke)
缓进型高血压的一般表现
–多中年起病, 青少年不少见 –约半数无症状，体检时发现 –症状与血压不成比例 –早期可波动于正常和高血压之间
昼夜节律、季节波动、日常波动
Blocker,CCB)
二氢吡啶类（DHP）
–硝苯地平（心痛定，拜心同） –尼群地平、尼莫地平 –氨氯地平（络活喜） –非洛地平（波依定）
非二氢吡啶类
–地尔硫卓（恬尔心，硫氮唑酮） –维拉帕米（异搏停）
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主要特点
优点
–对代谢无不良影响 –可逆转心血管肥厚
副作用
–便秘,面红,头痛,踝部水肿 –降低心肌收缩力（心衰可用氨氯地平、非洛地平） –心率增快或减慢（非DPH）
相反：一位血压为170/105mmHg的
40岁男性，其每年主要心血管事件的危 险较年龄、危险因素相同，血压为 140/90mmHg者大2～3倍
高血压的危险分层及治疗(JNC-6，1997)
血压分期

A 无RF及TOI
B
C
有RF,无DM及TOI 有TOI及DM
正常高高限 改善生活方式 (130~139/85~89)
发病机理(续)：
3.小动脉平滑肌和内皮细胞功能失调 –ET、EDRF(NO)…...
4.胰岛素抵抗(Insulin resistance)
–X综合征（胰岛素抵抗综合征）,代谢异常综合征
高血压 向心性肥胖 高甘油三酯、低HDL 糖耐量降低，高胰岛素血症
病理改变和临床表现
缓进型(benign type) 急进型(accelerated type) 高血压急症
发病因素
遗传因素 环境因素
–膳食（食盐、酒精）
盐敏感性高血压
–精神应激 –肥胖
发病机理：
1.中枢及植物神经系统功能紊乱 2.肾脏调节失衡
–调节水盐代谢、排泄代谢产物 –生成加压和降压物质
主要是通过RAS系统
RAS 系 统 （ Renin-AngiotensinAldosterone System）
我国高血压的现状与流行趋势
“三高”：发病率高、致残率高、死亡率高 “三低”：知晓率低、治疗率低、控制率
低 知晓率城市 36.3%,农村13.7%；治疗率城市
17.4%,农村5.4%;控制率城市4.2%,农村0.9%
世界高血压日： 10月8日
成人高血压的诊断标准
( WHO/ISH,1999)
–肾实质病变
高血压的鉴别诊断(续)
2.内分泌疾病(肾上腺性高血压)
–嗜铬细胞瘤： 阵发性高血压；血儿茶酚胺升高
–原发性醛固酮增多症： 低钾；周期性麻痹；血醛固酮高
–皮质醇增多症（库兴综合征）： 库兴面容；血皮质醇升高
高血压的鉴别诊断(续)
3.妊娠中毒症 妊高症综合征 4.多发性大动脉炎：
预后与治疗的临床病症
动态血压 监测（ABPM）
暂定正常标准
– 白昼均值<135/85mmHg – 24h均值<130/80mmHg – 夜间均值<125/75mmHg
正常昼夜节律
– 夜间下降>10％ – 勺型，Dipper
高血压的鉴别诊断
1.肾脏疾病(肾性高血压)
–肾动脉狭窄 a.大动脉炎：年青女性，自身免疫 b.肾动脉肌纤维结构不良：先天性 c.肾动脉粥样硬化：老年,尤其男性
目的和原则
目的 减少高血压患者心、脑血管病的
发生率和死亡率 治疗原则：改善生活行为
1.减轻体重、减少钠盐摄入、补充 钙和钾盐 2.减少脂肪摄入、限制饮酒、增加 运动
高血压治疗的基础--非药物治疗
保持心理平衡 –包括药物: 镇静,安眠，抗忧郁
饮食治疗 –低盐(<6克/日),低脂(<总热量的30%) –增加蔬菜,水果和鲜奶 –高钾,高镁,高钙
Ⅳ ACC
低危 中危 高危
极高危
中危 中危 高危
极高危
Ⅲ级(重度)
高危 极高危 极高危
极高危
其它5个危险因子(RF):
吸烟,高胆固醇,DM,年龄(男>55岁,女>65岁),家族 中有早发(女性<65岁,男性<55岁)心血管病者.
靶器官损害(TOD，类似以前WHO的II期)：
LVH；蛋白尿或肌酐1.2～2.0mg/dl； AS斑块(超 声或X线)；眼底Ⅱ级。
–症状无特异性
症状:
大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表 现；
常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一 定与血压水平有关；
也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；
约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现 。
体征：
血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大 波动；
听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、 收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到 血管杂音。

SBP(mmHg) DBP(mmHg)
最适血压
<120 及 <80
正常血压
<130 及 <85
高正常血压 130～139或 85~89
高血压Ⅰ级 140～159或 90~99
Ⅱ级 160～179或 100~109
Ⅲ级 ≥180 或 ≥110
ISH
≥140 及 <90
亚组：
临界ISH 140~149 及 <90
血管紧张素原（肝）
↓ 肾素（肾小球旁细胞）-β-blocker
AngⅠ
↓ ACE(肺) -------------------------ACEI
AngⅡ--------------------AngⅡ受体拮抗剂
↓
醛固酮 ↑（肾上腺皮质球状带)
–-------------------------安体舒通
禁忌征：妊娠
–限制：非DHP类：AVB、心衰； – 短效DHP：UAP、AMI
利尿剂（Diuretic agents）
氢氯噻嗪（双氢克尿噻，双克）,呋噻米 （速尿）
螺内酯（安体舒通），氨苯喋啶 吲哒帕胺（寿比山、钠催离）
主要特点
优点 –价格低廉,疗效确切 –能强化其它降压药的疗效 –适用于低肾素者,老年ISH
血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者。
常用的降压药物
主要有A、B、C、D等六大类
转 换 酶 抑 制 剂 （ Angiotensin-
converting enzyme inhibitor, ACEI）
卡托普利（开搏通） 依那普利（悦宁定） 苯那普利（洛汀新） 西拉普利（一平苏） 福辛普利（蒙诺） 培哚普利（雅施达） 赖诺普利（捷赐瑞） 雷米普利（瑞泰）