病例讨论高血压

❖ 结合实验室及辅助检查,可对几种常见高血压进行 鉴别诊断:①肾实质性高血压:本病例虽有顽固性高 血压及微量蛋白尿,但无肾脏病史,尿检无大量蛋白 尿、血尿及明显的肾功能损害。其微量蛋白尿可 能为高血压控制不佳引起的小动脉肾硬化所致,故 基本可以排除肾性高血压。②肾血管性高血压:患 者为中年男性,高血压病史5年,虽近2年血压控制 不佳,但双侧肾脏大小正常,肾图及肾有效血浆流量 正常对称,肾功能无异常,且患者不属于三种主要类 型(先天性、大动脉炎、动脉粥样硬化)肾血管性 高血压易发人群,因此亦可排除。③Cushing综合 征:患者为男性,除高血压外,无皮质醇增多症的临 床或亚临床表现,尿皮质醇不高,血皮质醇昼夜节律 存在,故可排除。④原发性高血压:本患者为原发性 高血压的易发年龄,病程进展缓慢,有高血压家族史, 但其诊断成立的前提是排除继发性高血压。
❖ 患者属顽固性高血压,已出现早期肾脏损害 (微量蛋白尿),血钾正常偏低,高尿钾,ARR大于 240,肾上腺无原醛典型的超声、影像学证据。 因此,初步诊断为原醛,但不典型,有必要进行 原醛的系统排查,进一步进行确诊试验和分型、 定位检查。
❖ 入院后,患者进行高钠加氟氢可的松抑制试验 (FST),即停用所有影响检查结果的药物2周(利 尿药4周)以上,予氟氢可的松0.1 mg,q6h,共4 天,同时予高钠饮食,使尿钠达3 mmol/kg,适度 补钾,使血钾达4.0 mmol/L。结果显示,血浆醛 固酮>60 pg/ml,PRA<1 ng/(ml·h),试验阳性。 FST结果提示原醛诊断成立。
❖ 进一步行肾上腺静脉取血(AVS)定位、分型 诊断。采用皮质醇浓度进行校正后,右肾上腺 静脉与外周静脉醛固酮比值<1,而左肾上腺静 脉与外周血醛固酮比为4.1,呈高分泌状态,提 示左肾上腺腺瘤。因此,建议患者行手术治疗。
❖ 患者行左肾上腺切除术,病理报告为肾上腺皮质腺 瘤。术后停服降压药,并每月随访至今,血压维持在 120/80 mmHg,血钾4.2 mmol/L,ALDO为94 pg/ml,PRA为0.6 ng/(ml·h)。 综合患者的临床表现,手术前后的血压、血钾、血 浆醛固酮等变化,以及病理学诊断,该病例原发性醛 固酮增多症诊断明确。确定诊断:原发性醛固酮增多 症,左肾上腺皮质腺瘤
❖ 实验室检查 血、尿常规正常。肝、肾功能正常,血肌酐81 μmol/L,肾小球滤过率(GFR)113 ml/min。血钠143 mmol/L, 血钾3.51 mmol/L(多次均>3.5 mmol/L);尿钠184.2 mmol/L, 尿钾53.38 mmol/L(尿量2000 ml/24h)。尿可滴定酸正常。尿 蛋白定量58 mg/24h。尿沉渣计数正常。尿儿茶酚胺(高效液 相法):肾上腺素10.6 μg/24h,去甲肾上腺素59.4 μg/24h,多巴 胺410.9 μg/24h,结果正常。尿皮质醇60.6 pg/ml,血皮质醇正 常,昼夜节律存在。原醛筛选试验:血浆醛固酮(ALDO)231.7 pg/ml,血浆肾素活性(PRA)0.18 ng/(ml·h)(均立位并排除药物 干扰后),血浆醛固酮/血浆肾素活性比值(ARR)1287。
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❖ 诊治过程
患者为中年男性,有高血压家族史,起病相对缓慢, 血压呈中、重度升高,近2年应用多种降压药血压控 制不达标,属难治性高血压。诊断上需考虑原发性高 血压、肾实质性高血压、肾血管性高血压、 Cushing综合征、原发性醛固酮增多症(原醛)等多种 可能性。在现有病史和体征基础上,要结合实验室及 辅助检查结果,进行诊断和鉴别诊断。
❖ 高钠FST是原醛的确诊手段,已被欧洲高血压指南列为诊断标 准之一。我们采用高钠FST替代以往的立位加速尿试验,其主 要原因是后者在临床应用中具有很大的缺陷。从原理上看,原 醛是肾上腺自主分泌醛固酮增多,进而抑制PRA。然而,临床 上有相当比例的原醛,尤其是肾上腺腺瘤增生时,PRA抑制不 完全,在这些病例中,如果仍采用立位加速尿激发试验,势必增 加假阴性。因此,高钠FST特异性、敏感性优于立位加速尿激 发试验。但要注意高钠FST的禁忌证,对于重度高血压且不能 有效控制者或近半年发生过心血管事件者均不宜进行。同时, 高钠FST可加重原醛患者的低血钾,故要积极补钾。
❖ 本症如能及早诊治,大多患者可获较好的疗效。 我们应该以难治性高血压、低血钾作为疑似 原醛的主要线索,根据临床原醛诊断治疗常规, 提高原醛的检出率和治愈率。
❖ AVS为国际公认的原醛诊断“金标准”,是协助制定 原醛手术或内科保守治疗方案的主要依据。但其操 作难度大,技术要求高,成功率低,尤其是右侧肾上腺 静脉变异大,插管成功率仅20%~50%,需改良插管方 法。同时,可采用半小时血皮质醇浓度测定,作为AVS 中采样准确与否的标志,当肾上腺静脉与周围静脉皮 质醇浓度比值≥3时,提示采样正确,反之则提示插管 不到位,需重新调整导管位置。
❖ 辅助检查 肾脏B超:左肾102 mm×45 mm,右肾98 mm×40 mm,双肾上腺未见异常。肾上腺CT:左肾上 腺增粗(图1)。动态血压监测(ABPM):血压中度升高, 昼夜节律消失。肾图及肾血流:双侧肾图显像正常, 左肾有效血浆流量280 ml/min,右肾有效血浆流量 256 ml/min。
讨论
❖ 原发性醛固酮增多症是一种继发性高血压症,主要由于肾上腺皮质腺瘤或 肾上腺皮质增生分泌醛固酮过多所致。原醛的主要诊断步骤包括筛选试 验、确诊试验以及分型、定位检查。 原醛的筛选试验是立位ARR测定。与以往高血压、低血钾、高醛固酮、 低PRA的临床筛选方法相比较,该方法具有更理想的敏感性及特异性。但 是,高血压患者数量多,原发性高血压患者占90%以上,原醛筛选应该有所 选择地进行。一般认为对具有以下表现者宜进行原醛筛选检查: ①难治性 高血压;②高血压伴自发或诱发性低血钾;③有早发高血压或心血管事件家 族史;④肾上腺意外瘤等。立位ARR易受药物、钠盐量、血钾水平、合并 症以及实验方法等因素的影响,应注意减少和避免这些因素的干扰。另外, 各实验室应确立自己的ARR切点
难治性高血压
❖ 患者男性,42岁,因发现血压升高5年就诊。患者5年前体检时 发现血压升高,曾达180/110 mmHg以上。外院诊断“高血压 病”,予1~2种降压药后血压控制可达标。近2年服多种降压 药(含利尿剂),血压仍常于140/90~160/100 mmHg波动,伴头 晕,颈项板紧,夜尿2~3次。无浮肿、血尿、泡沫尿,无阵发性 心悸,无体重减轻。入院前2周改服缓释维拉帕米0.24 g/次,每 日1次,特拉唑嗪2 mg/次,每晚1次。患者不吸烟,少量饮酒。 患者祖父有高血压病史。否认糖尿病、冠心病家族史。
❖ 入院查体 脉搏 78次/分,血压 162/98 mmHg, 双上肢血压对称。身高176 cm,体重76 kg,体 质指数(BMI)24.5 kg/m2,腰围84 cm。无满月 脸、水牛背。甲状腺不大,颈部血管杂音未闻 及。心率78次/分,心律齐,心尖部可闻及2/6级 收缩期杂音。肝脾肋下未触及,腹部未闻及血 管杂音。足背动脉搏动存在且对称。