手足口病的诊治

流行概况

1970年代
• 欧洲：主要表现为脑炎和脊髓灰质样麻痹,手足 口症状很少见 • 日本：主要表现为手足口症状,中枢神经感染的 比例较少,且症状较轻

1998年 - 中国台湾: 手足口症状患者占45. 3% 同时患中枢神经症状的占70%
流行概况



发病率： 2008年我国共报告手足口病489073 例，主要分布在东部、中部和南部地区，发病率 37.01/10万；重症1165例；3岁及以下儿童年 发病率405.08/10万（0.405%），3—5岁儿童 年发病率387.83/10万（0.388%）。 死亡率： 489073例，死亡126例，病死率 2.58% EV71感染占实验室诊断重症病例的81.59%，占 实验室诊断重症死亡病例的96.43%。

晚期表现（可诊断）
• • • • •
其
他
部分病例可出现上消化道出血
96个EV71重症：72人有手足口症状（占75％）
11人有疱疹性咽峡炎症状（占11％）
病例数 ％ 41 26 39 25
脑炎
脑炎＋肺水肿/肺出血
无菌性脑膜炎
肺水肿/肺出血 心肌炎＋脑炎
11 10
２ １ １
心肌炎
急性驰缓性麻痹＋脑炎
11 10 2 1 1 1 6
急性驰缓性麻痹
其它
１ ６
实验室检查（一）



末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高 部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨 酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情 危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应 蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降 低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中 毒。 脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清 亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞 可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和 氯化物正常
流行概况

1999年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地 区报告局部流行EV71感染,认为是我国南方地区 HFMD的主要病原之一 2007年山东临沂暴发8例死亡EV71占74%,CVA 占16% 2008年安徽阜阳、 海南、广州等地流行其他地 区散发报告 河南省截止2010-04-30全省累计报告手足口病 38124例，居全国第三，重症病例居全国第一位， 死亡17例
鉴别诊断：丘疹样荨麻疹、脓疱病、带状疱疹、单纯疱疹




丘疹样荨麻疹 系婴幼儿皮肤过敏性疾病。皮疹为 红色丘疹，顶端有小水疱，无红晕，分批出现， 离心性分布，不累及头部和口腔 脓疱病 好发于鼻唇周围和四肢暴露部位。易形成 脓疱及黄色厚痂，经搔抓而播散。不成批出现， 无全身症状 带状疱疹 疱疹呈成簇状排列，沿身体一侧的皮肤 周围神经分布，不对称，有局部疼痛 单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感 染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没 有其他部位的皮损
诊断标准



临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童， 婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病 例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困 难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。
确诊病例

临床诊断病例具有下列之一者即可 确诊 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等) 特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为 CoxA16、EV71或其他可引起手足 口病的肠道病毒。
流行概况


1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒，主要为Cox A16型 1959年将该病命名为“手足口病” 1969年美国加州首次确认手足口病与EV71有关 EV71感染与Cox A16感染交替出现，为手足口 病的主要病原体 我国于1981年上海首次报道本病 1983年天津发生Cox A16引起的手足口病暴发 1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出 EV71
临床分类


普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴 或不伴发热。 重症病例：(1)重型：出现神经系统受 累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵 妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、 眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍； 无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可 见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
重症病例：
(2)危重型：出现下列情况之一者
病原学(四)
EV71

A群：1970年代以前：保加利亚、匈牙利 B群：1972-1988：美国、澳大利亚
1994：哥伦比亚；1997：马来西亚

C群：1985后：美国、加拿大、韩国（C3)中国和日 本(C4)

中国台湾地区EV71流行期间从死亡病例中分离的 18株毒株,结果表明,有17株分离毒株为C2亚型, 仅1株为B型 东南亚地区的流行株主要为B3亚型
• 疱疹性咽峡炎

一般病例预后良好,多在一周自愈
重症病例临床表现



3岁以下多见 病情进展迅速 多在病程2－5天发生 神经系统症状 心肺部症状 重症病死率：10-25% 死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰 竭
神经系统表现
精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、 谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球 震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或 急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺 激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理 征阳性 。 可表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、无菌 性脑炎、急性迟缓性麻痹（acute flaccid paralysis,AFP）等

传染源
• 人是已知的唯一宿主及传染源 • 流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染
性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢
出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒
• 带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的
主要传染源
流行病学(二)

传播途径
• 消化道：粪-口传播 • 呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播

病原学(五)

理化性质 • 560C以上高温会失去活性 • 对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保 留感染性 • 耐酸：在PH3.5仍然稳定 • 75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用
• 对去氯胆酸盐等不敏感
• 对紫外线及干燥敏感 • 甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性
流行病学(一)
• 密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便
等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具 以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源， 亦可经水感染 • 门诊交叉感染亦是造成传播的原因之一
流行病学(三)

易感人群
• 普遍易感，显性：隐性=1：100 • 患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以 下婴幼儿 • 成人大多已通过隐性感染获得相应抗 体
手足口病的诊治
Hand-footmouth disease
江苏省盐城市第一人民医院 李维平 jsliweipp@yahoo.com.cn
为指导医疗机构做好手足口病 诊疗工作，卫生部手足口病临床专 家组结合中国手足口病诊疗实际经 验，借鉴世界卫生组织和其他国家、 地区相关资料，研究制定了《手足 口病诊疗指南(2010年版)》于 2010年04月22日正式发布
病原学(一)
20多种肠道病毒可致
• 柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组的16、 4、5、9、10型 • 柯萨奇病毒B组的2、5、13型 • 肠道病毒71型(enteroviruses 71) 以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病 毒71型（EV 71）最为常见
其他
• 埃可病毒（echovirus） • 新肠道病毒（NEV）
实验室检查（二）


病原学检查： CoxA16 、EV71等肠 道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道 病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪 便阳性率较高。 血清学检查：特异性抗体检测阳性， 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71 等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
物理学检查




胸X线检查 ：可表现为双肺纹理增多，网 格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著 ， 快速进展为双侧大片阴影 磁共振，头颅CT ：神经系统受累者可有异 常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出 现棘(尖)慢波 心电图：无特异性改变。少数病例可见窦 性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T 改变



频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫 痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。
鉴别诊断 （一）

其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻 疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状 疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特 点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋 巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮 疹形态及部位最为重要。最终可依据病原 学和血清学检测进行鉴别
概

述



手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型， CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见引起的急 性传染病， 多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率 最高。 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、 呼吸道和密切接触等途径传播。 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、 疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等，(多由EV71感染引起)，致 死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
鉴别诊断（二）

其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单 纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、 呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并 中枢神经系统损害的重症病例表现相似， 对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快 留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病 毒学检查，结合病原学或血清学检查做出 诊断。
• 不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护 力，人群可反复感染
EV71发病机制
EV71感染 手足口病/咽峡炎→康复
病毒侵袭
脑脊髓炎 神经源性反应 肺、心损害
康复
死亡或后遗症
临床表现

潜伏期：一般多为2-10天，平均3-5天 ,无明显前驱 症状

主要表现
• 急性起病，发热和／或手足口病 • 口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出 现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡 • 斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于 躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快 转为小疱疹，直径约3～7mm，质地稍硬，自几个至数十个 不等，2～3日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不 振、恶心、呕吐、头痛等症状
鉴别诊断（三）


脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP) 时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰 热，病程第2周退热前或退热过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ中出现弛缓性 瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应 与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼 吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色 或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变， 可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
重症病例（脑干脑炎）

出现以下情况要引起警觉
• • • • 持续高热 头痛、呕吐 精神萎靡、嗜睡及抽搐 肢体无力或出现急性弛缓性麻痹

严重脑干脑炎
• 呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消 失、呼吸心跳停止 • 对于同时具有四肢冰冷、皮肤发花，高热、血压升高 等表现的病例提示为脑干受损所致中枢性循环衰竭
病原学(二)
EV71

基因组约为7408 个核苷酸

根据病毒衣壳蛋白VP1 核苷酸 序列的差异,可将EV71 分为A、 B、C 3 个基因型其中B型和C 型，又进一步分为B1~B5以及 C1~C5亚型
病原学（三） EV71

属RNA病毒,微小病毒科(Picornavirus) 无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA
循环系统重症表现

休克
肺水肿 肺出血


呼吸系统重症表现
呼吸浅促、呼吸困难或节律 改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、 粉红色或血性泡沫样痰液；肺部 可闻及湿啰音或痰鸣音。须警惕 已出现肺水肿、肺出血，呼吸节 律改变提示累及呼吸中枢。
重症病例（神经源性肺水肿）

早期表现（非特异性）
• • • • 心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模 糊 呼吸困难、发绀 皮肤苍白、湿冷 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影