第三章_病例分析——慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭

概念

慢性肾功能衰竭指各种慢性肾脏病导致的肾功能进行性不可逆性丧失，并伴有代谢废物和毒素潴留，水、电解质和酸碱紊乱，以及肾脏内分泌功能低减等表现的临床综合征。CRF 是各种原发性或继发性慢性肾脏疾病发展的共同转归，其发展的终末阶段即为尿毒症。

分期

慢性肾功能衰竭临床分四个阶段：①肾功能不全代偿期：肌酐清除率

（CCr)50~80ml/min，血清肌配(SCr) 133~177μmol/l；②肾功能不全失代偿期：CCr

20~50m1/min, SCr 186~442μmol/L;③肾功能衰竭期：CCr 10~20ml/min, SCr 451~707 μmol/L；尿毒症期：CCr＜l0ml/min，SCr≥707μmol/L。

临床表现

早期可无症状或只有肾脏原发病的表现，但随肾功能恶化，逐渐出现代谢紊乱和全身各脏器功能异常的表现：

(1)水、电解质紊乱水钠潴留、高钾血症、高磷血症、低钙血症以及高尿酸血症等。

(2)酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒。

(3)消化系统常见恶心、厌食、食欲不振，严重者可出现消化道出血。

(4)心血管系统高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、医.学.全.在.线.网.站.提供.充血性心力衰竭、尿毒症性心包炎、周围血管病变等。

(5)神经系统包括尿毒症脑病和周围神经病变。

(6)血液系统肾性贫血和出血倾向。

(7)呼吸系统尿毒症患者可有尿毒症肺和尿毒症心包炎。

(8)内分泌系统有红细胞生成素（EPO)、1，25-(OH) 2维生素D3减少，继发甲状旁腺亢进等。

(9)代谢紊乱包括高脂血症、负氮平衡等。

(10)肾性骨病可分为高转化性骨病、低转化性骨病以及混合性骨病。

诊断要点

根据慢性肾脏病史、相应的症状、肾功能改变以及影像学提示肾脏萎缩等，诊断CRF 并不困难。但有时需要和急性肾功能衰竭鉴别，尤其在既往肾脏病史不明且肾脏不小时（如合并糖尿病、多发性骨髓瘤、多囊肾、淀粉样变、与获得性免疫缺陷综合征相关的肾病)，必要时行肾活检确诊。

治疗原则

应根据病情分期进行综合治疗。对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如高血压、糖尿病)进行及时有效的治疗，防止CRF的发生；对已有轻、中度CRF的患者进行及时治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生；对早期尿毒症患者及早治疗，防止尿毒症严垂并发症的发生；医学全.在线提供.有肾脏替代治疗指征的患者，给予适时的充分的替代治疗。主要包括以下几个方面：

1．饮食治疗优质低蛋白饮食，必要时可添加a酮酸制剂。

2．维持水、电解质平衡、纠正酸中毒。

3．纠正肾性贫血主要是重组人促红细胞生成素和铁剂。

4．治疗肾性骨病。

5.肾脏替代治疗即血液净化或肾脏移植。'肾脏替代治疗的参考指征：

(1) 限蛋由饮食不能缓解的食欲减退、恶心等尿毒症症状；

（2)难以纠正的高钾血症和代谢性酸中毒；

（3)保守治疗难以控制的水钠潴留，引起了充血性心衰或肺水肿；

（4)尿毒症脑病或尿毒症心包炎等重要脏器的尿毒症表现；

（5) 非糖尿病肾病患者，血清肌酐>712μmol/L(8mg/dL)或肾小球滤过率（GFR)＜

10m1/min；或糖尿病肾病患者血清肌肝>485μmo1/L (5-6mg/dl)或GFR＜15ml/min。

6.其他包括控制高血压、纠正脂质代谢紊乱、口服大黄制剂等促进毒素经肠道排泄。