心律失常 房颤 室上速室早射频消融个人体会笔记8000字珍贵

房颤消融

1、教训：1、看两个体位！尤其找漏点，如右侧位右下肺

静脉后壁消融点偏后就是偏深；2、看电位；3、防止被台下干扰、说蒙，自己有流程，自己有下一步计划，自己始终清楚导管在哪，鞘在哪，导管鞘的关系，始终想象着下一步怎样旋转。手术前过一遍电影，尤其是流程和教训。

3、消融最佳压力，指南是10-30g，后壁压力要小一点，

尤其左肺静脉后壁压力要小于15g，10g左右最好；小于5g的压力，建议补点；压力过大是造成心房食道瘘的最主要原因。4、顶部、前后三角消融好了，基本就能隔离。5、贴靠压力过大时温度会上升很快。

2、导管与鞘：导管出鞘多，固定鞘正确方向不动(可调整

鞘的方向，操作鞘)做支撑，操作导管；导管出鞘少，要同轴，操作鞘。

3、导管贴靠不稳定的原因，右肺静脉后壁-①鞘把的不稳、

不紧，左手松松的拿着是不对的，要紧紧的攥住并按在患者的腿上，同时两手指紧紧捏住导管，禁止导管与鞘之间的旋转；②追求太高的压力也是原因；③旋转力过大也是原因，最好是直顶，找准方向紧紧握住鞘，大头向前顶并紧紧捏住。反S弯和倒U也是鞘握的不紧，导管捏的不紧。

4、整体撤与打弯送导管的结合--右肺静脉后壁高位直顶，

不断整体向下撤，一开始还好，后来压力小了，送导管又

太高了，再打弯好了一点，这时鞘握紧不动，打一点弯下降一个点，打一点弯下降一个点，后送一点导管，松一点弯下降一个点，成了倒U。

消融设置

1、房颤，盐水走速17ml/m;

房颤：梁卓--前壁、顶部、底部功率模式35W/30秒；后壁功率模式30W/20秒；左肺静脉后壁30W/15秒；

房颤消融：功率模式30W 后壁20S 前壁30S

房颤马长生功率模式35W 左后壁10S 其余20-30S AI前壁450 后壁300 流出道瓣环500（省二院功率模式30W 后壁15S 前壁20S ）

压力：成熟的术者，前壁10-15g，小于20g，15g最佳；后壁5-10g，10g最佳。房颤POP 的原因就是压力过大。

温度＞43°即刻停止放电(功率模式,盐水走17ml/m,温度不应该上升太高)。

2、RVOT，不要盐水，盐水大头，盐水走2ml/m；温控再走盐水，温度就上不去了，温控模式就没有意义了。

RVOT室早温控模式55°30W (不要盐水),右室流出道比较薄，易穿孔，如果疼痛厉害往往是刺激了冠脉，要停止放电。左室流出道用盐水。

RVOT室早8岁温控模式55°25W。

3、主动脉窦（瓣上瓣下）

功率模式35W 走盐水17ml/m 连续放电120秒。

4、左侧旁道功率模式40W 55°

房扑三尖瓣峡部温控55°35W

5、双径温控模式55°35W盐水2ml/m

双径93岁温控模式55°30W

6、上腔静脉隔离上腔静脉功率模式35W AI450 40秒；梁卓功率模式30W，盐水17ml/m ，30秒，小瘦老太太25W，膈神经附近20W。

7、心大静脉15W 走盐水30ml/m

左房电压标测：0.15-0.5mv。心室电压标测0.5-1.5mv

大头增益标尺0.42mv pentaray增益标尺1mv，(标尺电压减小波形增益变大)

阻抗

左冠脉开口，阻抗比主动脉窦增加30左右，并有A波。

肺静脉前庭比左房阻抗增加20-30Ω左右，左房阻抗一般140-150Ω，而肺静脉前庭约170-180。冠状窦口内阻抗250以上，甚至达300Ω。

左房消融过程中下降10Ω代表有效，但不能下降太快,否则容易爆

正位脊柱右侧1/3 左侧2/3 否则存在心脏转位

主、肺动脉窦：

主动脉窦的右窦基本上是在正前方，或偏右一点点；左窦基本上是在正左方，或偏后一点；无窦在右后方，坐在房间隔上。无窦最低，左窦最高。

左前斜位45°，恰好观察右窦、左窦，远场中间为无窦，透明方能看见。

右前斜位30°，恰好观察无窦、右窦，右窦的远场为左窦，透明方能看见。

肺动脉窦的前窦在左前方，与右后方的主动脉无窦相对应，左窦与主动脉的左窦相对应，或与主动脉的左右窦交界相对应。

左前斜位45°，观察前窦、左窦，前窦的远场为右窦(由于前窦在左前方，甚至突出到前窦的右前，不用透明也可看到)。

右前斜位30°，观察右窦、前窦，远场中间为左窦，透明方能看见。

有一次肺动脉内倒U很容易就做成了，但无法去掉倒U了，自己在X光下，把导管做成O 型撤出了肺动脉；王泽峰说，可以打最大的弯，同时肺动脉比较窄，对导管进行挤压，导管成为a弯，导管头端就向肺动脉分叉了，便能顺利撤到流出道。

左房建壳：

1、教训----建壳，自后壁滑动，困惑时能建哪就先建哪，肺静脉位置方向特殊，一旦进入肺静脉就进深一点，调整方向降下压力进深；Pentaray先不FAM，先进入肺静脉，即进入肺静脉没有电位时，开始FAM。

2、左房建壳，从左上肺静脉开始，可以在X光下在拉索的指引下先放入左上肺静脉，再在三维下开始建壳。回撤至右上肺静脉高度，鞘带动导管顺时针转，进入右上肺静脉，有了左右上肺静脉，左房的框架就出来了，再建右下肺静脉，左下肺静脉，后壁前壁。

3、穿刺点部位建壳，鞘与导管同轴指向左，把鞘后撤，打弯到左下肺静脉，继续打弯，打到最大的弯，回撤导管到穿刺点附近，顺时针转、逆时针转，这时的旋转有延迟，旋转后稍等才能到位。

4、右上肺静脉前庭建壳，回撤导管至比右上肺静脉略低高度，回撤鞘至显露导管mark，鞘向左，旋转导管红色向右，打弯就到位了。

5、左房建壳，我的第一次，压力都做到了小于10g(消融时要10-20g)，无压力送，有压力撤，黄色有压力顺转卸压，绿色有压力逆转；左房顶不能直接顶，受呼吸影响会压力过高，要用大头侧贴(包括倒U)，在肺静脉内保持顺转力，打弯松弯，再保持逆转力，打弯松弯。

6、鞘与导管的操作。王泽锋“转动鞘，导管跟随”，台下操作体会，鞘与导管之间的摩擦力还是比较大的，转动鞘完全可以带动导管的旋转，只要右手的导管轻轻“跟随即可”，不要不动形成阻力，更不要鞘未旋转，而只旋转导管。“微”调时例外。用转鞘来转动导管，需要导管的近端mark位于鞘内，远端mark在鞘口附近，鞘内或鞘外。

7、鞘与导管同轴。导管方向，左房建壳初始同轴位置，鞘朝向3-4点位置，导管红色向下。导管鞘外较短时，稍打弯，此时红色总是朝下，如果红色不朝下，导管与鞘就是不同轴了。拉索回撤，鞘外很短时，拉索的杆在上，环在下即是同轴。脑子中多想象鞘管的操作，与三维左房壳中导管的方向的联系。

8、左房造影，梁卓单大头，左前斜造左肺静脉，右前斜造右肺静脉，机头不动，用于大头定肺静脉口，左肺静脉下缘，前缘靠滑脱定口。

9、穿刺偏后，自左上肺静脉撤出，到右上肺静脉高度，鞘导管同时顺时针转，压力很大，把导管弯去掉，再顺时针转，压力还是特别大，说明穿刺点紧贴后壁，后换了一个穿刺点。

10、消融左侧游离壁旁道，房间隔穿刺点要稍偏前、偏低，这样距离旁道更近。

11、马长生左房一个Map,一根肺静脉一个Map,消融时自由组合,使肺静脉口更明确。

肺静脉定口

1、造影--回放右肺静脉造影，同一机头角度和高度,透视看大头与肺静脉口的关系。

2、落空--左上下肺静脉下缘和前缘落空