心律失常 房颤 室上速室早射频消融个人体会笔记8000字珍贵

房颤消融
1、教训：1、看两个体位！尤其找漏点，如右侧位右下肺
静脉后壁消融点偏后就是偏深；2、看电位；3、防止被台下干扰、说蒙，自己有流程，自己有下一步计划，自己始终清楚导管在哪，鞘在哪，导管鞘的关系，始终想象着下一步怎样旋转。

手术前过一遍电影，尤其是流程和教训。

3、消融最佳压力，指南是10-30g，后壁压力要小一点，
尤其左肺静脉后壁压力要小于15g，10g左右最好；小于5g的压力，建议补点；压力过大是造成心房食道瘘的最主要原因。

4、顶部、前后三角消融好了，基本就能隔离。

5、贴靠压力过大时温度会上升很快。

2、导管与鞘：导管出鞘多，固定鞘正确方向不动(可调整
鞘的方向，操作鞘)做支撑，操作导管；导管出鞘少，要同轴，操作鞘。

3、导管贴靠不稳定的原因，右肺静脉后壁-①鞘把的不稳、
不紧，左手松松的拿着是不对的，要紧紧的攥住并按在患者的腿上，同时两手指紧紧捏住导管，禁止导管与鞘之间的旋转；②追求太高的压力也是原因；③旋转力过大也是原因，最好是直顶，找准方向紧紧握住鞘，大头向前顶并紧紧捏住。

反S弯和倒U也是鞘握的不紧，导管捏的不紧。

4、整体撤与打弯送导管的结合--右肺静脉后壁高位直顶，
不断整体向下撤，一开始还好，后来压力小了，送导管又
太高了，再打弯好了一点，这时鞘握紧不动，打一点弯下降一个点，打一点弯下降一个点，后送一点导管，松一点弯下降一个点，成了倒U。

消融设置
1、房颤，盐水走速17ml/m;
房颤：梁卓--前壁、顶部、底部功率模式35W/30秒；后壁功率模式30W/20秒；左肺静脉后壁30W/15秒；
房颤消融：功率模式30W 后壁20S 前壁30S
房颤马长生功率模式35W 左后壁10S 其余20-30S AI前壁450 后壁300 流出道瓣环500（省二院功率模式30W 后壁15S 前壁20S ）
压力：成熟的术者，前壁10-15g，小于20g，15g最佳；后壁5-10g，10g最佳。

房颤POP 的原因就是压力过大。

温度＞43°即刻停止放电(功率模式,盐水走17ml/m,温度不应该上升太高)。

2、RVOT，不要盐水，盐水大头，盐水走2ml/m；温控再走盐水，温度就上不去了，温控模式就没有意义了。

RVOT室早温控模式55°30W (不要盐水),右室流出道比较薄，易穿孔，如果疼痛厉害往往是刺激了冠脉，要停止放电。

左室流出道用盐水。

RVOT室早8岁温控模式55°25W。

3、主动脉窦（瓣上瓣下）
功率模式35W 走盐水17ml/m 连续放电120秒。

4、左侧旁道功率模式40W 55°
房扑三尖瓣峡部温控55°35W
5、双径温控模式55°35W盐水2ml/m
双径93岁温控模式55°30W
6、上腔静脉隔离上腔静脉功率模式35W AI450 40秒；梁卓功率模式30W，盐水17ml/m ，30秒，小瘦老太太25W，膈神经附近20W。

7、心大静脉15W 走盐水30ml/m
左房电压标测：0.15-0.5mv。

心室电压标测0.5-1.5mv
大头增益标尺0.42mv pentaray增益标尺1mv，(标尺电压减小波形增益变大)
阻抗
左冠脉开口，阻抗比主动脉窦增加30左右，并有A波。

肺静脉前庭比左房阻抗增加20-30Ω左右，左房阻抗一般140-150Ω，而肺静脉前庭约170-180。

冠状窦口内阻抗250以上，甚至达300Ω。

左房消融过程中下降10Ω代表有效，但不能下降太快,否则容易爆
正位脊柱右侧1/3 左侧2/3 否则存在心脏转位
主、肺动脉窦：
主动脉窦的右窦基本上是在正前方，或偏右一点点；左窦基本上是在正左方，或偏后一点；无窦在右后方，坐在房间隔上。

无窦最低，左窦最高。

左前斜位45°，恰好观察右窦、左窦，远场中间为无窦，透明方能看见。

右前斜位30°，恰好观察无窦、右窦，右窦的远场为左窦，透明方能看见。

肺动脉窦的前窦在左前方，与右后方的主动脉无窦相对应，左窦与主动脉的左窦相对应，或与主动脉的左右窦交界相对应。

左前斜位45°，观察前窦、左窦，前窦的远场为右窦(由于前窦在左前方，甚至突出到前窦的右前，不用透明也可看到)。

右前斜位30°，观察右窦、前窦，远场中间为左窦，透明方能看见。

有一次肺动脉内倒U很容易就做成了，但无法去掉倒U了，自己在X光下，把导管做成O 型撤出了肺动脉；王泽峰说，可以打最大的弯，同时肺动脉比较窄，对导管进行挤压，导管成为a弯，导管头端就向肺动脉分叉了，便能顺利撤到流出道。

左房建壳：
1、教训----建壳，自后壁滑动，困惑时能建哪就先建哪，肺静脉位置方向特殊，一旦进入肺静脉就进深一点，调整方向降下压力进深；Pentaray先不FAM，先进入肺静脉，即进入肺静脉没有电位时，开始FAM。

2、左房建壳，从左上肺静脉开始，可以在X光下在拉索的指引下先放入左上肺静脉，再在三维下开始建壳。

回撤至右上肺静脉高度，鞘带动导管顺时针转，进入右上肺静脉，有了左右上肺静脉，左房的框架就出来了，再建右下肺静脉，左下肺静脉，后壁前壁。

3、穿刺点部位建壳，鞘与导管同轴指向左，把鞘后撤，打弯到左下肺静脉，继续打弯，打到最大的弯，回撤导管到穿刺点附近，顺时针转、逆时针转，这时的旋转有延迟，旋转后稍等才能到位。

4、右上肺静脉前庭建壳，回撤导管至比右上肺静脉略低高度，回撤鞘至显露导管mark，鞘向左，旋转导管红色向右，打弯就到位了。

5、左房建壳，我的第一次，压力都做到了小于10g(消融时要10-20g)，无压力送，有压力撤，黄色有压力顺转卸压，绿色有压力逆转；左房顶不能直接顶，受呼吸影响会压力过高，要用大头侧贴(包括倒U)，在肺静脉内保持顺转力，打弯松弯，再保持逆转力，打弯松弯。

6、鞘与导管的操作。

王泽锋“转动鞘，导管跟随”，台下操作体会，鞘与导管之间的摩擦力还是比较大的，转动鞘完全可以带动导管的旋转，只要右手的导管轻轻“跟随即可”，不要不动形成阻力，更不要鞘未旋转，而只旋转导管。

“微”调时例外。

用转鞘来转动导管，需要导管的近端mark位于鞘内，远端mark在鞘口附近，鞘内或鞘外。

7、鞘与导管同轴。

导管方向，左房建壳初始同轴位置，鞘朝向3-4点位置，导管红色向下。

导管鞘外较短时，稍打弯，此时红色总是朝下，如果红色不朝下，导管与鞘就是不同轴了。

拉索回撤，鞘外很短时，拉索的杆在上，环在下即是同轴。

脑子中多想象鞘管的操作，与三维左房壳中导管的方向的联系。

8、左房造影，梁卓单大头，左前斜造左肺静脉，右前斜造右肺静脉，机头不动，用于大头定肺静脉口，左肺静脉下缘，前缘靠滑脱定口。

9、穿刺偏后，自左上肺静脉撤出，到右上肺静脉高度，鞘导管同时顺时针转，压力很大，把导管弯去掉，再顺时针转，压力还是特别大，说明穿刺点紧贴后壁，后换了一个穿刺点。

10、消融左侧游离壁旁道，房间隔穿刺点要稍偏前、偏低，这样距离旁道更近。

11、马长生左房一个Map,一根肺静脉一个Map,消融时自由组合,使肺静脉口更明确。

肺静脉定口
1、造影--回放右肺静脉造影，同一机头角度和高度,透视看大头与肺静脉口的关系。

2、落空--左上下肺静脉下缘和前缘落空
3、电位--大头先深入PV,无电位,慢慢回撤,出现双电位(前面是心房电位,后面是肺静脉电位,
喻荣辉把走速设置到200mm/s 双电位更明显)即是pv前庭;自肺静脉口至左心房，
约有1cm宽的区域，呈现肺静脉前庭电位，既融合电位。

4、阻抗--肺静脉前庭比左房阻抗增加20-30左右；
5、压力矢量--压力矢量突然改变,表示划过肺静脉口；
6、一般先建平整的后壁,前壁的左心耳是危险的,左心耳的心房电位比其他地方大的多(梳状肌的原因）;
鞘的操作
鞘的位置：
将导管置于一安全位置，松开弯，上推鞘管，导管的3-4电极变黑时，电极处恰是鞘口的位置。

根据导管的形态，倒U、半倒U向下、向上、较水平，且导管出鞘不太多，尤其导管近端mark在鞘内时，也可判断鞘的位置。

鞘的注意点：
鞘到位后，就不要再上推下撤了，调整方向固定不动做支撑。

鞘管合适的位置是利用好鞘的前提，如消左下肺静脉前壁，鞘口在左下肺静脉上下缘之间最好(直接贴靠)，左房大时，在左上下肺静脉之间也可(半倒U)，过高则不易到位；左上肺静脉，鞘置于上下缘之间或下缘位置；右下肺静脉前缘，鞘置于下缘或上下缘之间；
导管贴靠不稳时，须要鞘管的操作，鞘管须尽量跟进，如左下肺静脉前壁半倒U，是为了鞘管跟进，但会稍高，所以成了半倒U；右下肺静脉后壁鞘管跟进直顶；倒U都是充分利用了鞘管。

房颤消融
5、教训：1、看两个体位！尤其找漏点，如右侧位右下肺静脉后壁消融点偏后就是偏深；2、
看电位；3、防止被台下干扰、说蒙，自己有流程，自己有下一步计划，自己始终清楚导管在哪，鞘在哪，导管鞘的关系，始终想象着下一步怎样旋转。

手术前过一遍电影，尤其是流程和教训。

3、消融最佳压力，指南是10-30g，后壁压力要小一点，尤其左肺静脉后壁压力要小于15g，10g左右最好；小于5g的压力，建议补点；压力过大是造成心房食道瘘的最主要原因。

4、顶部、前后三角消融好了，基本就能隔离。

5、贴靠压力过大时温度会上升很快。

6、导管与鞘：导管出鞘多，固定鞘正确方向不动(可调整鞘的方向，操作鞘)做支撑，操作
导管；导管出鞘少，要同轴，操作鞘。

7、导管贴靠不稳定的原因，右肺静脉后壁-①鞘把的不稳、不紧，左手松松的拿着是不对的，
要紧紧的攥住并按在患者的腿上，同时两手指紧紧捏住导管，禁止导管与鞘之间的旋转；
②追求太高的压力也是原因；③旋转力过大也是原因，最好是直顶，找准方向紧紧握住
鞘，大头向前顶并紧紧捏住。

反S弯和倒U也是鞘握的不紧，导管捏的不紧。

8、整体撤与打弯送导管的结合--右肺静脉后壁高位直顶，不断整体向下撤，一开始还好，
后来压力小了，送导管又太高了，再打弯好了一点，这时鞘握紧不动，打一点弯下降一个点，打一点弯下降一个点，后送一点导管，松一点弯下降一个点，成了倒U。

9、右肺静脉消融流程，定口右下肺静脉最低点；右上前壁—--不断逆时针旋转向后，同时
下移或打弯----右上下肺静脉之间----右下肺最底部-----右下肺最底部向上衔接----右上肺静脉后壁----倒U或直顶右下肺静脉后壁----反弯右上肺顶部。

10、左肺静脉消融流程，定口---左上肺静脉前缘1-2个点、下缘，左下肺静脉前缘1-2
点、最低点；后前位消融后壁，在左右方向上与前壁拉开距离；反弯消融上缘；消融左
上肺静脉前缘；左下肺静脉前缘；左下肺静脉最低点；后壁下半部分。

左下肺静脉前缘、上下肺静脉之间的嵴部是最难到达的点，尤其左房较大时，深入左下肺静脉，稍打弯，逆转，便掉了出来，这时将鞘跟的尽量近一点，半倒U，深入左下肺静脉；倒U往往消融的是口外，比较难隔离。

左房较大时，房间隔穿刺点尽量靠后壁一点，这样左肺静脉较容易进入。

11、右肺静脉前壁：导管略出鞘，上推到最高位，顺转消融前壁，整体撤消融下一点，
到上下肺静脉之间时，鞘不动或继续撤，略打弯并送导管消融下一点；右下肺静脉前壁下1/4，把鞘远离指向右下肺静脉前壁，导管打大弯，勾到最低点消融，不断顺转松弯消融上一点，逆转松弯也可尝试消融后下壁一部分；或倒U消融最低点，顺转不断整体上推消融上一点，逆转不断整体上推消融后壁上一点。

12、右肺静脉后壁：1）消融完前壁，导管略出鞘，上推到最高位，指向右肺静脉后壁，
略打弯消融，整体撤消融下一点，或略打弯并送导管消融下一点，一般消融到右下肺静脉中部，再向下就不易贴靠了，容易在肺静脉与心房之间来回滑动。

左房小时，有时直顶也稳定，不必倒U。

2）消融完前壁，倒U，拉到右下肺静脉最低点消融，不断整体上推导管和鞘，消融上一点；师海峰可消融到上肺静脉的中点以上，这时倒U的最高处已经进入了左上肺静脉口部，导管头端已成横向。

13、上肺静脉的顶和前后壁的上1/4，是右肺静脉最难到的部位，需要反弯兰面贴，顺
转逆转前后移动。

偶可，鞘向右，反S弯红面勾，像左肺静脉顶一样。

14、右下肺静脉后壁下1/4，右肺静脉难到的部位，一般倒U贴，整体上推上移一个点；
有时也可直顶，但易在房侧和肺静脉侧来回滑动。

15、房颤消融最难到的部位：左上肺静脉顶部：自左上肺静脉前壁或后壁向顶部移动，
就容易理解三维空间了。

左上肺静脉前壁：消融滑落时，记住这个点，在这个点的深一个点消融。

左上下肺静脉之间前壁的嵴部，试一试直顶，不容易到位时用倒U；左下肺静脉前壁：左下肺静脉前壁贴靠时，上下移动方法，与左上肺静脉前壁一样，最好先到最低点，逆转贴靠消融，然后再继续逆转或同时松一点弯，上移一点，或会进肺静脉太深，需撤一点；如此反复操作，上移一点。

右下肺静脉前壁：容易打深，偏移定口的大白点，消融到上下肺静脉之间后，改消融右下肺静脉最低点，再一点一点向上移动。

16、大头顶端至第一mark是4cm，至第二个mark是6cm，左房径线正常值是
3.8*
4.4*
5.1cm。

倒U时，上下移动方法：
---整体上推、下拉；
---鞘不动，松一点弯，回撤一点导管，上移一点；松一点弯，回撤一点导管，上移一点；几次之后，倒U成了直贴。

反之，直贴，打一点弯，出一点导管，下移一点，几次之后成了倒U。

17、直贴与倒U：上肺静脉前壁直贴，打弯并出一点大头--消融点下移一个点，不断“打
弯出一点大头”，逐渐就呈了倒U。

18、导管上移一个点：沿左上肺静脉口前壁上移，逆钟向旋转，用力贴靠，或同时松一
点弯，便会上移；反之亦然(三尖瓣环希氏束下，道理相同)。

旋转到一定程度就成反弯了。

19、PVI再加消融线和CFAE消融略降低房颤复发,但房速和房扑发生率升高,推荐根据左
房基质制定策略;肺静脉隔离成功后,对低电压区,再制定策略消融,左房顶\二尖瓣峡部\瘢痕区至二尖瓣。

右房、右室、三尖瓣环操作：
1、标测希氏束电位技巧
又一次右室流出道室早，标不到希氏束电位，结果找到一点点可疑希氏束电位，手术结束标测三尖瓣环，发现误标到了冠状窦口附近了，偏离很远。

技巧，先找三尖瓣环最高点，最先送入右室，松掉弯，见到V波，慢慢撤，找到瓣环最高点。

再标希氏束。

二尖瓣环，同样，先送入心室，再慢慢撤。

2、误入心中静脉。

双径路消融慢径时，大头自希氏束部位打弯下来，到达了冠状窦口下方，好像到达了三尖瓣环最低点的下方，左前斜指向正前略偏左，与冠状窦电极方向不一致（冠状窦电极指向左侧），阻抗达到280-300Ω，压力在20-30g，射频仪保护性的无法放电。

阻抗，压力大时阻抗会略增加，因为大头与肌肉组织接触面积增加；患者出汗，电极片接触不好，阻抗也会增加。

如果大头在心中静脉的游离壁，会出现特别小的A和特别小V，如果进入不深，且贴靠心肌侧，则出现大V小A，如果进入过深，贴靠心肌侧，则出现大V没有A波。

王泽峰建议用大头FAM一下冠状窦口，为接下来慢径区的消融做一个标记。

3、进入右室。

大头无法进入右室，打弯向上送，成了倒U，这时应该，右前斜大头跨过三尖瓣环线，即松弯，边松弯边送导管，即可进入右室；或取出导管塑个弯，或使用左一8.5F长鞘；说明患者三尖瓣峡部比较长。

4、进入右室流出道。

大头进入右室后，把弯都松掉，轻轻向上送、向上送，碰到压力，说明到了右室流出道的游离壁，红色面转向后方，轻轻打弯，压力消失，再轻轻送，可能又有压力了，再打一点点弯，再送，根据压力的方向，打一点弯或松一点弯或顺钟向转或逆钟向转一点，这样就进入了右室流出道；到达右室流出道后，这时如果用力顺钟向转，导管就会猛烈“弹”到右室室上嵴部位或是右房，因为导管处在打弯状态；包括回撤导管至右室时，也要边撤变松弯，否则大头头端会顶在右室流出道后壁，mark部位顶在右室流出道的游离壁（前壁）部位，也会向左或向右猛弹。

用鞘时，鞘口位于下腔静脉右房口处，指向1-2点位置，做支撑不动。

4、肺动脉倒U做法
将大头送入右肺动脉，朝向右肺动脉后壁，稍打弯，锚定后壁，送大头并打弯，同时逆时针转，大头朝向左肺动脉，倒U就做成了。

回撤到肺动脉窦消融。

撤回右室流出道方法，倒U 送到肺动脉分叉处，边松弯边顺时针转，并撤回。

5、标测三尖瓣环。

先标6点和12点，RAO下形成一条三尖瓣环线，房室交界线。

小A大V，A是V的1/2至1/4时才恰是瓣环，否则A大于V的1/2，就偏向心房侧了。

进入右房，左前斜红色指向术者，打大弯，勾下来，稍逆时针旋转，避免贴靠间隔，都是V 波，说明在右室，都是A波，说明弯太大了，在右房，松点弯，可能就出现大V小A，或松弯多了，只出现大V；只出现大V时，也可以慢慢撤导管，直到出现大V小A，三尖瓣环6点。

导管进入右室，把弯全松掉，慢慢撤，出现大V小A，三尖瓣环12点。

12点至6点，这一条线代表了三尖瓣环。

再找3点、9点。

有时峡部比较长，不易进右室，打弯送，形成倒U也不进右室，这时可以大头塑形、用鞘，也可以先标12点，进右室一点即松弯，再送再松弯，达到三尖瓣环12点。

消慢径时，大头贴靠在间隔，继续顺时针转，大头就会向上移动一点，向心房移动一点，逆时针转回时，就会向下移动一点，向心室侧移动。

在王泽锋的指导下，标三尖瓣环都是在5g以下的压力操作的，感觉特爽。

6、导管操作要精细。

王泽锋说，每次从我手接过导管，都是几乎打的最大的弯，是不对的，打最大的弯，只有倒U时，左房建壳，建房间隔穿刺部位时才需要。

一般都是打一点点弯，一点点弯，不打弯的导管操作起来最爽。

导管操作要“精细”，动作要小，忌讳忽高忽低即猛打弯猛松弯，忌讳旋转力过大，否则会出现左右猛弹。

压力大头建壳，压力就不应该超过10g，压力大头随时告诉你压力了，熟练者不应超过，不熟练者，减慢操作速度，随时卸力，更不应该超过，解剖异常的应该精细更不应该超过。

7、对希氏束区压力过大---结性心律。

大头在希氏束区和其下方，顺时针力量太大，都在20g左右，多次出现交接心律，心率不快，
A V同时激动，当时都搞不懂了......
8、消融导管误入上腔静脉，体外校零，无压力无电位下送，直接进入了上腔，稍微打弯并回撤，撤的过程中有了电位，进入了右房。

9、冠状窦电极误入心大静脉分支，左前斜，冠状窦电极1-2不呈弧形向上，而是水平偏下走形，进入了三腔起搏器的左室电极血管，这时回撤冠状窦电极，1-2到达二尖瓣环6点位置，稍打弯，旋转电极，使弯朝向上，送电极到位，呈现完美弧形。

二尖瓣环操作：
1、建二尖瓣环，先进入心室，大V，逆转，慢慢撤，大V小A，取点，打一点弯，再打一点弯，松一点弯，出现大V小A分别取点，就把7-11点建出来了；送入左室，打弯，如显示大A，说明打弯太多，松弯，出现大V，慢慢撤，或边松一点弯，出现大V小A，6点；进入左室，把弯全松掉，大V，慢慢撤，出现大V小A，12点。

有一次送导管成倒U，也不向左室走，因为穿刺点过高了。

室早
1、室早：王泽峰为了判断早搏是否是来自sammit区，把冠状窦电极放到心大静脉近sammit 区，比较大头与冠状窦电极1-2的室早V波谁早。

主动脉建壳：
1、主动脉建壳：X光左前斜下，大头到了主动脉弓，打弯送，送不动，可能是勾住某处了，稍撤一点，再送就很顺畅了，过了主动脉弓，松弯，再送，一般是先到无窦，Fam一下，稍撤，打弯向左后，送，进入左窦，Fam，稍撤，顺时针转，送，进入右窦，在升主动脉旋转时，延迟较长，保持旋转力导管慢慢到位。

2、进左室流出道：导管头端调整到左右窦之间，mark区域坐在无窦上，导管打弯，打最大的弯，形成了σ弯，再松一点，形成U型弯，稍微旋转调整，送，就进入了左室，保持U 型弯，建左窦外小叶三角，松一点弯，建AMC，二尖瓣10-12点等区域；也可以边撤边松弯，直接贴靠。

房速：
1、左房房速：用冠状窦电极、拉索，房早时，比较冠状窦电极、拉索、大头哪个位置比较早。

先左房建壳，大头电激动标测，最大的困难是大头容易碰出房早，且不易分辨，不像室早能看早搏的形态，只能看早搏的激动顺序，如果碰的位置与早搏位置较近，顺序大致相同，
就无法分辨是否是碰出来的；把大头置于左房某处后，给予3-5g压力，等一段时间，稳定后，再出现早搏，再取点标测，确保不是碰出来的。

2、师海峰右房房速，用Pentaray在房速发作下，做电激动标测，手工对Pentaray的每一个电极的电位进行校对，也有的carto可以自动校点，人为订正；同时还可以清晰的看到Pentaray 的哪个电极激动最早，把该电极点亮，逐步找到最早点，进行消融。

股动脉压迫：
5+5,5分钟压闭，再5分钟减轻压力，让手下有动脉搏动感。

房间隔穿刺
１、房间隔穿刺点位置：
房间隔穿刺点位置，对消融操作至关重要，过高不易到达右下肺静脉下缘(为此曾重新穿刺)，过前不易到达左下肺静脉前缘(为此曾重新穿刺)，穿刺点尽量靠下靠后，下到不要进冠状静脉，后到不要自左肺静脉无法顺转到右侧；
房间隔穿刺点一般位于右下肺静脉上下缘之间，或下缘高度；
穿刺针不塑弯，穿刺点易过高，右房小时如塑弯过度，可能无法顺转到位，转不动；
钢丝是否在左上肺静脉，正位钢丝在心影边缘，不好判断，这时左前斜，如在左上肺静脉，钢丝已经出心影很多。

2、穿刺前,右前斜,顺时针旋转穿刺针到位后,稍撤一点点,再向上顶一点点，顶住,顶住后发现与心脏一起摆动特别明显，不撤只顶容易过高。

3、CS口上1-1.5个椎体,长鞘顺钟向转至向右,正是右肺静脉，右前斜下鞘管mark呈一直线为正对右上肺静脉。

4、穿刺点高低--冠状窦口上1-1.5个椎体;右室电极最高处位置,正是希氏束位置,正是卵圆窝中间位置。

5、穿刺点前后--RAO45°，心影后缘与房室沟影的中点或稍偏脊柱侧。

此体位心影后缘由左房构成，房室沟影(RAO45°)即是冠状窦电极的位置（有专家说，右前斜冠状窦电极呈上下位置时RAO45--60°，也是房室沟位置，这时X光线与房间隔垂直-徐州韩冰。

穿刺点位于冠状窦电极与心房影后缘的中间）。

（师海峰说前面以冠状窦口的垂线为参考，此垂线与主动脉无窦呈上下关系)（）
6、房间隔后有房间沟，有的偏深，房间隔穿刺偏后时，易自右房至房间沟既心包，再到左房，消融结束拔出鞘管后形成心包填塞。

7、主动脉肺动脉后与左房前壁之间是横窦，房间隔穿刺偏前易进横窦或进主动脉无窦。

主动脉窦扩张时，房间隔穿刺是相对禁忌的，要偏后，否则易穿入主动脉无窦。

8、房间隔穿刺位置的调整
第二针,左前斜造影左肺静脉,观察穿刺点高低与左肺静脉的关系,作为调整第二针高低的参考。

右前斜造影右肺静脉,观察穿刺点与右肺静脉的关系,观察穿刺点与主动脉根部造影的关心,既穿刺点前后位置是否合适,作为调整第二针前后的参考。

9、长钢丝至上腔静脉(没有钢丝鞘管就是一把刀),进鞘管指向右后，送至上腔静脉,转向3点，退钢丝,自扩张管回抽几毫升血，肝素盐水冲洗，3点方向进穿刺针, 穿刺针连造影剂注射器，顺钟向转至4--5点,正位透视下,下拉跳跃,调整略，RAO 45°透视,弯消失，轻轻将鞘管顶端顶紧间隔(可看见鞘管随心跳摆动),进针,回抽见血,正位（左前斜更好)，冒烟儿,淹没针(进鞘把针淹没,针固定不动,既鞘管进入左房),顶住鞘管防滑出左房,退针,进钢丝,顺时针转鞘,送钢丝至左上肺,鞘管反复、不同方向进出房间隔扩张,退扩张管和钢丝,回抽血,冲管,自鞘尾巴肝素化80-100U/Kg,正位下拉鞘管,至CS口上1-1.5个椎体,顺钟向转至向右,正是右肺静脉,右前斜造影右肺静脉,回抽造影剂,冲管,送拉索电极至右上肺静脉,(目的是观察穿刺点位置,以便适当调整下一针),再次房间隔穿刺,钢丝在左上肺静脉时不退钢丝,将拉索送至左上肺,退钢丝,左。