中医临床思维方法与组方切入点

大便燥结
真武汤擅治头晕
白附ຫໍສະໝຸດ Baidu配方颗粒： 0.5g/袋，每袋相 当于饮片6g。
3剂，代煎12袋， 服4日。
真武汤擅治头晕
• 3月13日二诊：服前方后头晕、心悸已明显改善， 睡眠仍多梦，大便欠通畅，小便频数。舌脉同前。 • 处方：守上方+杏仁10g，厚朴10g，山药30g，夜 “肺与大肠相表里” 交藤30g。 • 又3剂，服4日。 • 3月28日电话回访：服药后，已痊愈，表示非常感 谢！
禁忌：单纯辨病，简单地堆砌清热解毒（半边莲，半枝莲 等
），以毒攻毒（全蝎，蜈 蚣等），杀瘤抗癌！
例：从健脾利水论治肝癌肝硬化腹水
精微
• 脾的生理功能：主运化
水湿 • 脾的病理：诸湿肿满皆属于脾！
一诊
• 赵某，男，66， 6年 前即诊断为原发性肝 癌，肝硬化腹水，未 作手术，未经放化疗 ，只服中药……
《论语· 述而》：
三人行，必有我师焉
真武汤擅治头晕
• ４月29日三诊：近日受凉后头晕又作，心悸心痛一 周，恶寒，着衣厚，汗出，小便频数，脉浮弦。 • 诊断：眩晕+外感。 • 证型：阳虚外感，水寒凌心。 • 治则：温阳利水，调和表里。 • 方药：真武汤＋桂枝汤化裁。
白附片配方颗粒： 0.5g/袋，每袋相 当于饮片6g。 3剂，代煎10袋，服 3日。
例1：真武汤擅治头晕
• 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩， 身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。《伤寒论》第82条 • 病机：太阳病发汗太过，少阴阳虚，不能制水化水，阳虚 水泛 • 主症：心悸，眩晕（甚则晕扑），震颤 • 还可包括：四肢沉重疼痛（水肿），咳，吐利，小便不利 或小便利等。
真武汤擅治头晕
14.7.8电访：服药9剂后，二个多月来再没 头晕，身体很好，十分感谢！并欲介绍一 个老伙伴（帕金森病）来诊。
按：
• 患者以头晕、心悸为主症，又伴见高血压、大便燥 结，一般情况下容易使医者简单地诊断为肝阳上亢 而施以羚角钩藤汤、龙胆泻肝汤等清肝泻火剂。 • 然而，经仔细诊察可知，畏寒，舌青，苔白滑多津 等体征实系阳虚湿盛之症。
例1：真武汤擅治头晕
• 刘忠，男，83，2014年3月5日初诊： 头晕、心悸2年，高血压史，少眠多 梦，多汗，畏寒，纳尚可，大便燥结，小 便频数，舌青，苔白滑多津，脉弦。
真武汤擅治头晕
• 2013年12月5日心电图示： 2014年1月24日颅脑CT示：
真武汤擅治头晕
• • • •
诸风掉眩皆属于肝 诊断： 眩晕。 证型：阳虚水泛，肝胃不和。 肝失疏泄， 治则：温阳利水，疏肝和（降）胃。 肝郁 方药：真武汤＋小柴胡汤化裁。
•临床思维： •观其脉证，知犯何逆，随证治之！ • 切入点：基于五脏的生理功能与病理特点，随证选 方，补其不足，攻其有余。——经方、时方补泻
切入点：
癌 症
• 邓中甲：顾护胃气！脾胃乃后天之本，气血生化之源，有 一分胃气，则有一分生机！ 清· 叶天士《临证指南医案》“有胃气则生，无胃气则死，此百病之 大纲也。”
现代疑难重症的中医临床思维方法 与组方用药的切入点
云南中医学院 叶冰
甲午马· 闰九月
中医临床思维方法
• 高 大 上
辨证论治
中医临床思维方法
• 刘渡舟：抓主症（反映疾病病理本质的主要脉症，
疾病基本的、本质的病理变化的外在表现，“象” 。 ），
选方用药（主症多与首选方剂联系在一起，具有“汤证 辨证”的特点：如，疼痛，发热，恶风，无汗而喘，麻黄 汤主之。头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。如江 尔逊擅用桂枝汤。 ）如治某化工厂泄漏中毒，呕而发热者，小
• • • • 头晕伴振颤，或伴头颈痛，或伴失眠等， 真武汤+苓桂术甘汤 真武汤+葛根汤 真武汤+桂枝甘草龙牡汤
例2：五苓散治慢心衰水肿
白附片配方颗粒：0.5g/袋，每袋相当于饮片6g。
五苓散治:风心病反复水肿
五苓散
温阳化气，利水渗湿。
• 组成：桂枝，白术，茯苓，猪苓，泽泻。 • 《伤寒论》治太阳畜水证。 • 病机：太阳邪热入腑，干扰了膀胱的气化功能，使膀 胱气化不利。
• +生晒参30g，苡仁 60g，木鳖子5-30g • ……
2014-5-27：CT复查
2014-5-27肝、肾功
2014-5-29
• ……
2014-5-29
•
南宋水陆二仙丹：芡实长
在水中，金樱子长于山 上，一在水而一在陆， 二药既固肾涩精，又调 和阴阳。
2014-7-8
• 与癌瘤长期和 平共处……
五苓散
• 主症：小便不利，小便少； • 兼症：口渴，消渴； 少腹苦里急；水逆，水入则 吐。
• 《医宗金鉴》治停水、小便不利之里证。 • 现代临床：治各种原因导致的水液代谢出现障碍的病症， 如心源性水肿，肾炎水肿、肝硬化腹水；脑积水，胸水， 等属水湿内停者。
癌 症
目的：与癌和平共处，改善生存质量，延长生存期！
•
……
• 2014年3月，逐渐出现尿急、尿痛、尿血， • 2014-4-9住院检查： • 尿常规（隐血++ + ，蛋白质++） 肝、肾功 （无异常）
2014-4-9
• 血常规： • 白细胞4.99（4~10）
• 放化疗后：1.36×10-9/L
• 2014-4-9
14-4-20复诊：劳累后尿血加重，补中益气汤+止血、抗癌药
• 苡仁——朱良春 • 蛇舌草、木鳖子——李可
一诊
二诊
三诊
• 白芦根饮：《千金要方》
• 白茅根，芦根。禾本科，利尿，沉降下行。
四诊
刘渡舟经验: 黄芪30g，茵陈10g
……再活六年
例2：升阳止血，抗癌抑转，力挽狂澜
——记宫颈癌晚期，膀胱转移、尿血证治
• 2011年6月16日一诊：
• 宫颈癌中晚期，失去手术机会，放、化疗半年 后，共30余次，放、化疗后即停经，白细胞 急剧下降至1.36×10-9/L，宫颈癌确诊前曾患 功血半年。
柴胡汤主之；正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之 。
吾师：
◆辨阴阳
中医临床思维方法
◆识五脏：联系五脏生理功 能——肝主疏泄（疏通，排泄 ）；脾主运化、主四肢（脾气虚 则四肢不用…… ◆守病机，确定治则治法：
阳
阴
温阳疏肝养血治无排卵不孕
• 肝主疏泄（疏通，排泄） • 体阴而用阳 • 已治20例不孕，14例已经生了 14个婴儿（其中7个男婴，7个 女婴，均健康无恙），６例早孕 后不久又流产
按：
• 弦脉，既可主肝胆实火湿热，也可主阴盛，就此案 而言，此弦非彼弦，应为水湿壅盛之象。 • （元· 戴起宗《脉诀刊误》：寸弦头痛胸中痛，左关痃癖痛
挛拘。右关有饮寒留胃，尺弦腹痛腰脚拘。 • 清· 李延昰《脉诀汇辨》：阳中之阴，初春之象，天气犹寒 。弦在右关，胃寒膈痛，左尺得弦，饮在下焦。）
多例头晕
• 面色青，但欲寐，畏寒，潮热，汗出，常腹泻、感 冒，有时用冷水洗手次数多了也会感冒，偶有失眠 ，素来不喜吃油腻肉食，关节酸痛，脉沉细迟，舌 左侧生一血管瘤多年，苔薄白。
• 辨证：阳虚肝郁，血弱失和 。 • 治法：回阳疏肝，调和阴阳 。 • 处方：吴萸当归四逆汤+桂枝 汤加味
3剂，每剂服2日。
• 2012年6月30日二诊：上方3剂后诸症改善，近又化疗6天 ，畏寒、潮热、汗出、失眠、泻下等症又作，舌脉同前。 辨治同前。守上方，3剂。 • 2012年7月7日三诊：近来精力倍增，诸症减轻，已能吃些 排骨、鸡肉等肉食，药后稍感牙痛，舌脉同前。守上方+封 髓丹，3剂。 • 2012年7月28日：近来出现小便色暗，8月4日查得：尿， 隐血（+）
温中健脾治地中海贫血……
脾主运化、主四肢（脾气虚则四肢不用 ……
组方用药的切入点
• 人运当以阳气寿，扶阳抑阴治已病与未病:阳气者，若
天与日，失其所，则折寿而不彰，四逆汤类方，回阳饮等
• 以时方补泻，调五脏盛衰：泻白散治肺热咳喘、发热；补中
益气汤治脾虚胃下垂；逍遥散治肝郁血弱经候不调等。
• 抓主症或病机用首选经方：桂枝汤，小柴胡汤，真 武汤（阳虚水泛/阴盛） • 朱良春—结合专病专方专药等经验用药：葛根，威 灵仙，金荞麦，蒲公英，苡仁，木鳖子