甲状腺癌患者术后并发淋巴漏保守治疗的护理

甲状腺癌术后并发淋巴漏患者保守治疗的护理

N65 王娅梁蒙蒙

【摘要】目的探讨甲状腺癌术后并发淋巴漏患者保守治疗的有效护理措施。方法我科在2014年12月至2016年3月收治222例行甲状腺癌颈淋巴结清扫术的患者，对术后出现淋巴漏的患者的临床资料进行回顾性分析。结果所有患者经保守治疗康复出院。结论甲状腺癌术后淋巴漏诊断成立后，对于每日引流量小于500ml者，应以保守治疗为主，并结合细致的护理观察和行之有效的护理对策。

【关键词】甲状腺癌；淋巴漏；保守治疗；护理

甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤，且较易发生颈淋巴结转移，目前临床主张甲状腺癌常规行颈淋巴结清扫术『1』，淋巴漏是甲状腺癌颈淋巴结清扫术后一种少见的并发症，若得不到及时有效的处理，可导致循环血量减少、电解质紊乱、低蛋白血症等严重后果，甚至危及病人生命。我科在2014年12月至2016年3月共收治222例行甲状腺癌颈淋巴结清扫术的患者，其中出现术后淋巴漏7例，所有患者均采用保守治疗的方法治愈，切口良好，无感染发生。现报告如下。

1 资料和方法

1.1临床资料

222例患者中术后发生淋巴漏7例，占3.1%，其中男4例，女3例，年龄30~62岁，平均41.9岁，病例均经病理学检查证实，其中乳头状癌

6例，滤泡型癌1例，均伴淋巴及转移。7例患者淋巴漏均发生于颈淋巴结清扫术后48~72h，尤其是患者开始进食时较明显，表现为负压引流量增多，最高日引流量为450ml，最低为220ml，颜色由淡红色血性转为米汤样淡黄色液体，继而变为乳白色，检查伤口皮肤无红肿，考虑为淋巴漏。病灶均位于左侧。

1.2诊断方法

①观察引流液48h不减少，引流中有乳糜样物，应考虑为淋巴漏；

②实验室可确诊。引流液乳糜定性或甘油三酯测定确定为淋巴液『2』；

③让患者停止进食，引流液变清，也证实为淋巴漏。

1.3治疗方法

颈淋巴漏的治疗方法分为保守治疗和手术治疗。有学者认为，经长时间非手术治疗3~7天效果不佳或日引流量在500ml以上者或有局部皮瓣坏死等并发症者应考虑手术探查行胸导管结扎术；也有些专家认为，再次手术探查胸导管，由于局部组织水肿及坏死，不易辨认胸导管，若盲目钳夹结扎或缝扎极有可能损伤颈交感神经或膈神经及颈部、锁骨下大血管等严重并发症『3』。但大家普遍认同甲状腺癌术后并发淋巴漏的治疗首先保守治疗。因此本组7例患者均未采用手术治疗，都只经保守治疗。保守治疗的原则是局部加压包扎配合持续的负压吸引充分引流『5』，同时给予清淡低脂饮食。

2 护理

2.1严密观察病情密切观察颈部伤口有无肿胀、皮瓣有无波动感，引流液的颜色、性质、量，询问患者的自觉症状，有无呼吸不畅、胸

闷、气促。

大量液体丢失可继发血容量下降，引起患者血压、心率的变化。护士术后早期应认真听取病人主诉，监测患者呼吸、血压情况，有任何异常情况应及时汇报医生，以防漏诊。

2.2引流管的观察及护理

患者常规术后留置2根引流管，分别接负压瓶、负压球并予持续负压吸引。目前对于甲状腺癌术后并发淋巴漏的患者多采用恒负压吸引法，一定的压力不但可以使淋巴积液被引出，更有利于淋巴管的接合，是当前治疗淋巴漏的常用方法。利用负压吸引的作用可以及时引流出切口内的渗血和渗液，使创面闭合无腔隙，组织间紧密相贴，可减少切口张力，促进切口愈合『4』。所以护理人员要经常巡视病房，观察病人负压引流情况。同时引流管应双固定，且长度要适宜，太短影响患者活动，太长影响负压吸引效果。要保持其通畅有效引流，随时观察病情的同时，询问患者及家属是否对引流管有一定的了解，并及时宣教，指导患者及家属积极配合治疗。同时要注意观察引流液的颜色、性质、量。一般术后24h引流量应少于100ml，引流液的颜色一般由暗红色过渡到淡黄色，如发现引流液呈乳糜样，提示可能出现了淋巴漏，应及时通知医生处理。在患者留置引流管期间要避免引流管受压、扭曲、堵塞、滑脱，同时应注意观察引流管有无漏气无负压的情况。每日更换引流瓶，严格无菌操作，准确记录，当引流量＜10ml/d,予以拔管。本组患者于术后10-12天顺利拔管。

2.3局部加压包扎的护理

加压包扎的部位常在病患侧锁骨上窝和气管旁的三角区域内加纱布垫，抽吸尽或流尽淋巴液后环绕颈胸“8”字加压包扎，压力要适当，防止压迫气管致呼吸困难『8』。加压的同时要采取持续负压吸引。加压包扎以不影响局部血循环为原则。至10-12天损伤部位因周围肉芽组织生长而使漏口封闭，可拔除引流管后继续压迫2-3d。有效的加压包扎可以预防皮瓣压力不均、漏液渗到伤口其它地方而致的愈合延迟『7』。在操作过程中要严格无菌操作，预防感染，经常检查加压包扎处的皮肤血运情况，以防皮肤坏死。

2.4体位与活动

术后患者颈部应制动，以避免过多的活动引起出血。麻醉清醒、血压平稳后可改半坐卧位，以减少切口张力，利于引流管通畅及呼吸顺畅，增进舒适。指导患者床上变化体位、起身活动时应双手抱住颈后以支撑头部，同时体位的改变可能引起体位性低血压使患者短暂性头晕，双手抱住头颈部可防止头晕时刀口的牵拉。保持头部与颈部一起运动，以减少刀口震动牵拉。

2.5饮食护理

胸导管内的淋巴流量和食物中的脂肪含量有很大关系，通常高脂饮食后，淋巴流量可增加100倍，达到每小时200ml/kg『4』。故应合理指导患者的饮食与休息，饮食需食用低脂食物，不吃油腻食物。当每日淋巴液引流量＞500ml时，应告知患者禁食『6』。也有人建议，应给予肠内营养支持，提出的理论依据是普通营养剂中的长链三酰甘油经肠道吸收后进入淋巴系统，增加淋巴液的形成及淋巴液的丢失，

不利于营养的维持和漏口的闭合。而中长链脂肪酸不经过淋巴管道系统，可直接由门静脉

吸收入血，为病人提供足够的能量的同时又减少了淋巴液的产生『8』。本组患者并未采用肠内营养支持，只指导患者家属做一些既符合饮食标准又符合患者口味的饮食。经耐心的宣教指导，本组患者配合良好，均未出现因饮食不当而加重淋巴漏的情况。

2.6心理护理

甲状腺癌术后并发淋巴漏的情况较为少见，患者及家属可能会有悲观情绪，同时淋巴漏保守治疗时间较长，若同类手术患者提前康复出院，就会诱发患者的焦虑情绪，另外经济方面的压力又会加重他们的不良情绪和心理负担。对此，护理人员应及时与患者进行及时的沟通，了解患者情况，安抚患者及家属，给予关心和鼓励，详细的讲解淋巴漏的相关知识，帮助其树立战胜疾病的信心，使患者对治疗有一个乐观的态度，并能积极进行治疗。

2.7出院健康指导

指导患者遵医嘱及时服用药物，定期门诊随访血常规、颈部B 超和甲状腺功能。教会患者自行检查颈部的方法，当发现异常，如有肿块、结节时能及时就医。指导患者正确锻炼颈肩部，防治瘢痕挛缩。注重饮食，刚出院2周内仍宜低脂饮食，为增强体质，可适度运动，如散布、打太极等，但不宜剧烈运动。鼓励患者适当参与一些娱乐活动，以保持积极、乐观的情绪，帮助患者树立对生活的信心。出院后定期对患者回访。