《肠外与肠内营养支持》PPT课件

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1．气胸 2．血管神经损伤 3．胸导管损伤 4．纵隔损伤 5．空气栓塞
6．心脏损伤 7．导管内血栓形成 8．导管错位或移位 9．静脉内血栓形成 10．血栓性静脉炎
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(二)感染性并发症
与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源 性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高， 导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染 的临床意义已引起高度重视。 1．局部感染 2．导管性败血症 3．肠源性感染
•高氨血症
–水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）
–氨基酸输入过快 –精氨酸不足，将氨转成尿素受影响
–严重肝病、重度营养不良、严重感染
• 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎
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TPN并发症
4.钙、磷代谢并发症 ①低磷、低钙血症 ②高钙血症
原因：
补充不足
供给过多或维生素D过 多 ③维生素D缺乏或过多 供给过多或不足
4）严重腹泻
5）顽固呕吐
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3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创 伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
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营养支持促进肿瘤生长吗？
污染↓，导管感染↓
各种成份得到稀释
静脉炎和血栓形成↓
Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg.
Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995
1993
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“全合一”的稳定性

包装容器
• 透氧，不能长期储存 • 吸附

脂肪乳剂的过氧化问题
• 氧气 • 脂肪乳剂的成分 • 保存条件（光线、温度、 时间） • 输液袋材料（醋酸乙烯 EVA、透气性） • 抗氧化剂浓度（VitE、C 、 A等） • 微量元素硒、铜、铁、锌、 锰 • 新生儿、危重症人和HPN 27 患者尤其应注意
• 近年来的一些研究证明，使用免疫营养 物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反 而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗 的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞 的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放 疗的作用。
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二、PN支持的方法
PN分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周 围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即 肠外营养液通过中心和周围静脉途径输 注。
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肠外营养：“ 全合一”
•包括“各种营养物质”
–双能源系统供能
•科学地混合配制
•同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )
•所有成份同时输注病人
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“全合一”的特性和优势

糖脂利用率

更少的护理时间
氮平衡
代谢性并发症↓


更少的床旁技术设备
较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间
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(三)代谢性并发症
1．高血糖高渗性非酮症昏迷 2．低血糖休克 3．高脂血症及脂肪超载综合征
4．氨基酸代谢异常
5．电解质紊乱 6．肝胆系统损害
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单独输注葡萄糖的缺陷

高血糖
• 葡萄糖输入过快 • 胰岛素分泌不足 • 胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗” • 感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全
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由于近年来对Gln的深入认识，促进了对 谷氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验 和临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨 酰胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋 白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与 功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。
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(四)维生素 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按 每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备， 短期禁食者可暂不补充。 现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂 溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输 液内，应用方便。
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1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华 瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.
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1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营
养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。
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肠外营养
一、PN的适应症：
1.胃肠道梗阻
2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征） 2）小肠疾病 3）放射性肠炎
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肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静 脉内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系 统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情 况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用 前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养 （total parenteral nutrition，TPN）。
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TPN并发症
5. 其他 ①低钾或高钾血症 ②低镁血症 ③微量元素缺乏 ④贫血 ⑤出血 ⑥维生素过多 ⑦血清AST、ALT、 AKP升高 ⑧胆汁淤积
原因： 利尿，供钾过多或不足， 肾代偿机能失调 供镁不足 补充不够或不及时 铁、叶酸、维生素，铜 缺乏 维生素K缺乏 供给过量 氨基酸不平衡的酶诱导， 肝脂肪沉积 胆汁的水分含量降低

光线
• 维生素B2是光增敏剂，
促进氨基酸的光分解
• VitA，K，C光稳定性 差
四、肠外营养支持的并发症及其防治
肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手 段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各 类并发症。 （一）与静脉穿刺置管有关的并发症 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的 技术熟练程度和导管质量等因素有关。
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经锁骨上静脉置入 上腔静脉
经锁骨下静脉置 入上腔静脉
经颈内静脉置入上腔静脉
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三、肠外营养制剂
肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质 能量由糖类和脂肪平衡的提供。 (一)糖类
糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被 人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时 主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是 有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化 为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜＞ 300～400g。葡萄糖约占总热量的50％～60％。
高
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不平衡供给的营养缺陷-1

单独输注氨基酸
供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的 糖异生途径转化为糖 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸 将加重代谢负担
单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被 作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害
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单独输注氨基酸的缺陷
肠外与肠内营养支持
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肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组 成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最 先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 包括肠内营养（enteral nutrition，EN） 和肠外营养（parenteral nutrition，PN） “外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后， 外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发 明。”
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2．个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入 和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特 殊意义已受到重视和强调，较具代表性的 如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。
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谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的 氨基酸，约占总游离氨基酸量的50％以上。近年来对 G1n的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、 手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需 求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水 平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在 上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为“条件必需 氨基酸”。
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(五) 微量元素
正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。 长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。 目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床 较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些 元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、 创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其 含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本 可达到预防微量元素缺乏的目的。
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(三)氨基酸 1．氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必 需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多， 都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需 氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基 酸溶液。
复方氨基酸注射液（3AA）由3种氨基酸配制而成。L-缬氨酸,亮氨酸,异亮 氨酸 复方氨基酸注射液（l8AA）由18种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 复方氨基酸注射液（20AA）由20种氨基酸配制而成的灭菌水溶液

被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制
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不平衡供给的营养缺陷

单瓶输注脂肪乳：物理性并发症
脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症 患者的呼吸衰竭 短时间内大量脂肪氧化：患者发热
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脂肪超载综合征

发热
微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障
碍、溶血等

胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增
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来自百度文库
平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应 含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一 般达到1：1~3时，能为机体有效利用，多用于单纯营养 不良者的营养支持。 不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的 代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨 基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸 为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支 持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。

低血糖
• 输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停 输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降
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单瓶输注脂肪乳的缺陷

脂肪乳剂输注过快的后果
• 血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高

酮症 出血倾向 脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸 衰竭，脂肪栓塞和死亡

脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损
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周围静脉营养（PPN）营养液的渗透 压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此 PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的 营养需要，营养液的体积较大。如果病人 可耐受的液体总量≥2000ml/d，那么短 时间（少于10d）给予PPN或PPN加EN 是可以实现的。
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对于需长期PN支持、输注的液体量受 限以及营养需求较高的病人应选择中心静 脉营养（CPN）。 由于上腔静脉管径粗，液体流速快， 血流量大，输入的液体很快被血液稀释， 不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的 途径。
----------Dr.James Stevens
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肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域 扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、 重症监护病房等多个领域。
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PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成， 包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平 衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成 分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们 的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速 创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质 紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等 方面发挥了重要的作用。
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(二)脂肪
脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成 所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉， 必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外 营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源， 随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至 20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆 油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开 创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源 的历史。 脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供1～2g／ kg(体重)，约占总能量的20％～30％。
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肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指 经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲 （tube feeding）的方法来提供代谢需要的营 养基质（substance）及其他各种营养素的营 养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入 的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食， 各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。