方剂故事大柴胡汤

理中丸方
人参干姜甘草(炙)白术各三两上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
病机
六经：太阴病[病性：虚寒（或寒湿）；病位：里（中焦之脾）]
方证
大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。(396)
病症
以“脉缓弱，舌淡苔白，吐利频繁，发热头身疼痛不甚，不欲饮水，伴见腹中冷痛，喜温喜按”为主症。
大柴胡汤
大柴胡用大黄，枳芩夏芍枣生姜；
少阳阳明同合病，和解攻理效无双。
4、怎样理解大柴胡汤主治“郁郁微烦”？
答：理解大柴胡汤主治“郁郁微烦”的辨证重点有二：①“郁郁微烦”的病变部位在胃，即胃脘胀满或疼痛因呕吐而减轻，但仍有脘腹不舒；②“郁郁微烦”的病变部位在心，因邪热扰心而为心烦。
再则，小柴胡汤能主治心烦，而大柴胡汤也能主治心烦，大柴胡汤主治浊热较小柴胡汤为甚，所以大柴胡汤主治心烦比小柴胡汤为重。认识与理解大柴胡汤主治“郁郁微烦”的病变部位主要在胃而不是主要在心。
再则，大柴胡汤证与阳明热结证相类似，辨大柴胡汤证以心下满痛为主，而辨大承气汤证以绕脐痛为主。
7、运用大柴胡汤可治哪些疾病？
答：运用大柴胡汤主治少阳阳明热证，尤其是辨少阳阳明热证的表现与急、慢性胆囊炎，急、慢性胰腺炎，冠心病，急、慢性胃炎等有相同之处，所以合理选用大柴胡汤，则能取得预期治疗效果。
大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相媲美。
方中柴胡清少阳胆热，疏少阳胆郁。黄芩既可清少阳胆热，又可清阳明之热。枳实行气清热，消除痞满。（大黄泻热，荡涤污浊滞物）芍药泻胆热，缓里急。生姜降逆和胃。大枣益中气，防止苦寒伤胃。
【使用禁忌】脾胃虚寒证，慎用本方。
【临证答疑】
1、大柴胡汤中有没有大黄？
答：张仲景设大柴胡汤方药组成有二，一方有大黄，而另一方则无大黄。结合应用大柴胡汤治病体会，如病变证机是热结而病证表现无大便不通，方药组成可不用大黄；若病变证机是热结而病证表现有大便不通，方药组成可用大黄，所以理解张仲景设大柴胡汤有没有大黄，必须辨证对待，且不可一概而论。
厚朴七物汤
厚朴七物金匮方，草桂枳实枣黄姜；
腹满发热大便滞，速投此剂莫仿徨。
大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相媲美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。值得说明的是胃癌大部切除后的倾倒综合征，不要一概地认为是虚证而予补法。不解决胃肠的逆蠕动，病人频繁地呕吐，再好的补药也发挥不了作用！
2、煎煮大柴胡汤用大黄有没有特殊要求？
答：根据病证表现与病变证机，治疗必须选用大柴胡汤，而用大柴胡汤又必须用大黄，若病证表现有大便不通，煎煮大黄应后下；若病证表现无大便不通，煎煮大黄不后下。
3、怎样煎煮与服用大柴胡汤？
答：张仲景设大柴胡汤用法，先将方药煎煮约30分钟，去滓，再煮药汤约15分钟，或者将方药煎煮约50分钟，去滓，取药汤服用，每日分3服。
再则，大黄主治大便不通，煎煮时间约15分钟；若主治病证而无大便不通，煎煮时间约30分钟。
4、怎样理解大柴胡汤主治“心中痞硬”？
答：理解大柴胡汤主治“心中痞硬”辨证重点有二：①“心中痞硬”的病变部位在心，相当于冠心病、心肌病等病证表现而符合大柴胡汤证；②“心中痞硬”的病变部位在脾胃，相当于胆囊炎、胰腺炎、胃炎等病证表现而符合大柴胡汤证。
5、怎样理解大柴胡汤主治“下利”？
答：理解大柴胡汤主治“下利”的辨证重点有二：①“下利”病变证机是热在少阳阳明而下迫下注，以大柴胡汤清解少阳阳明之热而止下利；②“下利”病变证机是热结旁流，用大柴胡汤清泻少阳阳明之热而止下利。
6、运用大柴胡汤常与哪些病证相鉴别？
答：大柴胡汤主治阳明少阳热证，因大柴胡汤证与大陷胸汤证相类似，所以辨大柴胡汤证应与大陷胸汤证相鉴别。又，辨大柴胡汤证以胸胁满为主，而辨大陷胸汤证则以胸胁痛为主。
用方思路：正确使用大柴胡汤，以主治少阳阳明热证为基础方，以主治心胆郁热证为临床扩大应用。
病变证机：少阳胆热内扰，阳明郁热内结，浊热逆乱上下，以此而演变为少阳阳明郁热病理病证。
审证要点：根据胸胁苦满，脘腹拘急，或心烦，口苦，舌质红，苔黄，脉数或弦或紧为用方审证要点。
随证加减用药：若胃脘胀满者，加莱菔子、神曲，以消食化积；若黄疸者，加茵陈、栀子，以清热利湿退黄；若胆结石者，加海金砂、郁金、石苇，以利胆化石消石；若胁痛者，加延胡索、桃仁，以行气活血止痛；若眩晕者，加天麻、菊花，以清眩止晕；若心烦失眠者，加酸枣仁、黄连，以清心益血，舍魂安神等。
【学用导读】张仲景设大柴胡汤组成有2，一方有大黄，而一方无大黄，提示设方用药必须与病变证机相符合。再则，应用大柴胡汤主治病证，还必须重视方药煎煮方法。
【中医辨证】少阳阳明热证：胃脘痞硬，呕吐，下利，或大便硬，胃脘拘急或疼痛，按之痛，心烦，口苦，胸胁苦满或疼痛，不欲饮食，往来寒热或潮热，舌红，苔黄，脉弦数。
大柴胡汤还可以看作是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下满痛”，可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知：肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”，且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。由此，可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆疾病出现黄疸时也是传统的利胆药。不过此时芍药当用赤芍，且量也要大一些。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今运用大柴胡汤的文献加以收集，整理，分析，发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。我也曾经以此方治疗多例胆囊炎，如杨某，女，36岁，2002年9月21日初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛，行B超检查显示：胆囊炎，肝囊炎，肝囊肿。间断服用西药或中成药，症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊，诊见：形体中等脸色偏暗，皮肤粗糙，上腹部疼痛，纳呆，口有异味，夜寐多梦，腹胀，大便溏，日2次~3次，自觉慵倦，舌红苔黄，脉弦。腹诊：腹部平坦，上腹部触之即痛，压之有明显的抵抗感，腹直肌紧张，两季肋下压之不适。处方：柴胡12g，黄芩10g，制半夏10g，枳实10g，白芍10g，制大黄5g，生姜3片，红枣6枚。7天后复诊，患者诉服药后诸症明显缓解，精神好转，大便成形，日1次，继以原方服14剂，诸症均平。也曾治一56岁的冯姓女病人，右肩背连及上臂疼痛2年余，曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。伴有胆囊炎病史一年余，来诊时胃脘部满闷不适，大便不畅。右上腹，右季胁部按之拘急疼痛。处以大柴胡汤后肩背部的疼痛随胃脘部症状的改善而缓解。从本方用药来看，白芍是重要之处。观仲景用芍药，多用来缓急止痛。不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛，都为挛急之象，以芍药缓之，也在其理。
【方证研究】热扰阳明，胃气内结，则胃脘痞硬；胃气上逆，则呕吐；热迫大肠，下迫下注，则下利；或浊热内结，则大便硬；热结阳明，胃气壅滞，则胃脘拘急或疼痛，或按之痛；胆热扰心，则心烦；胆热上攻，则口苦；胆热逆乱经脉，则胸胁苦满或疼痛；胃气不降，则不欲饮食；正气乘其势而抗邪，则往来寒热或潮热；舌红，苔黄，脉弦数均为少阳阳明郁热之征。其治当清胆和胃，降逆消痞。
医案故事——大柴胡汤
经方也有猛将军，大柴胡汤至稳妥
刘渡舟医案：某女工，患心下坚满，短气胸闷，须太息后而舒。心烦恶心。曾多次服用舒肝调胃之药，但效果不明显。舌边红，脉沉弦有力。
此因肝胆气郁，日久化火，兼挟痰饮所致，非大柴胡汤不能克之。
柴胡12克黄芩6克半夏9克生姜15克枳实6克白芍9克大黄6克大枣7枚药成后分温三服，尽剂后则坚满诸证皆消。