大柴胡汤

明·许 宏：柴胡
性凉，能解表攻里，折热降火，用之为君。黄芩能荡热凉心，用之为臣。枳实、芍药二者合用，而能除坚破积，助大黄之功，而下内热而去坚者；生姜、半夏辛以散之；大枣之甘，缓中扶土，五者共为其佐。独用大黄为使，其能斩关夺门，破坚除热，宣行号令，而引众药共攻下者也。(《金镜内台方议》)
[方歌]大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将，煎加姜枣表兼里，妙法内攻并外攘。
药理作用主要有保肝，利胆，抗实验性胆石症，抗炎，解热，兴奋肾上腺功
能，抗血小板聚集，防止动脉硬化，抑制离体平滑肌等作用。
1．保肝、利胆及抑制胆石形成 实验表明本方有显著保肝作用，对于D-半乳糖胺所致大鼠肝损害，能减轻玻璃样变性及格利森细胞浸润，抑制谷丙转氨酶（GPT)的上升，使色氨酸吡咯酶和谷酰胺合成酶的活性增强；对四氯化碳所致小鼠肝硬变，有明显抑制作用，于第1、6、7月可降低肝脏原量之24%，41%，并可抑制脾指数增加和sGPT升高，还可抑制纤维化的进展。大柴胡汤是通过增强肾上腺功能来发挥抗实验性肝损害。本方较为突出的是有显著利胆排石作用。方中药物柴胡、黄芩、大黄、生姜均有显著利胆作用。此外，大柴胡汤对胆固醇结石的动物，能明显降低胆石形成率，减小胆石形成之体积，同时还有效地降低血清中性脂肪含量。
化裁兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。
附方厚朴七物汤（《金匮要略》）
附注本方为治疗少阳阳明合病的常用方。临床应用以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力为辨证要点。
文献方论 吴谦，等《医宗金鉴·删补名医方论》卷8：“柴胡证在 伤寒论
今·王邈达：发热汗出，谓发热，自汗出也。系伤寒已传阳明之候，再见呕吐，则更入少阳，且与阳明并病也。阳明之腑属胃，夫惟邪 腑而化热，故犯胃中则呕吐，犯上则痞硬，犯下则泄利，无非邪热入胃之所致，故宜攻下。然不用调胃承气而独任大柴胡，盖由呕吐一症，止见于太、少二阳，今既伤寒，又曰汗出，则知伤寒非太阳之伤寒，而呕吐为少阳之呕吐矣。故用姜、半扶胃阳以平呕，芩、芍抑邪热以止利，枳以消痞，枣以生津，然后使轻芳之柴胡策外，沉雄之大黄靖内，一切姜、半、芩、芍、枳、枣为佐辅以成功。其邪之在阳明、少阳者，均得而解散矣。方名大柴胡者，即由柴胡汤加芍药、枳实、大黄而扩之使大云。(《汉方简义》)
清·汪 昂：此足少阳、阳明药也。表证未除，故用柴胡以解表；里证燥实，故用大黄、枳实以攻里。芍药安脾敛阴，黄芩退热解渴，半夏和胃止呕，姜辛散而枣甘缓，以调营卫而行津液。此表里交治，下剂之缓者也。(《医方集解》)
清·周杨俊：心下者，胸
也。满且痛，不属有形乎?古曰实。实则当去，然何取于大柴胡汤?柴胡，表药也，非有外邪，无取两解。乃必出于此者，正以实则必满，按则必痛，以至内发热，津液耗而元气下陷，势所必致也。故仲景以柴胡升清阳为主治。而散满者，去热者，收阴者，下结者，各有分治。且兼姜、枣以益脾液，取意岂浅鲜哉!(《金匮玉函经二注》)
主治 治疗肝胆系统疾病效果确切
少阳、阳明合病，往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬或满痛，大便秘结，或协热下利，舌苔黄，脉弦有力者。现用本方加减治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症等见有上述证候者。
方论方中柴胡、黄芩和解少阳；枳实、大黄内泻热结，芍药助柴胡、黄芩清肝胆之热，合枳实、大黄治腹中实痛；半夏和胃降浊以止呕逆，生姜、大枣既助半夏和胃止呕，又能调营卫而和诸药。诸药合用，共奏和解少阳、内泻结热之功。
清·吴 谦：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也；去参、草者，以里不虚；少加大黄，以泻结热；倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳实得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。(《医宗金鉴·删补名医方论》)
今·李畴人：寒热往来，胸下硬满，呕吐不止，甚至心烦便秘，是胃家热结已重，少阳证少，阳明证多。故宜去小柴胡之参、草，以免壅滞，而以柴胡、黄芩疏少阳来路之邪以清热，芍药助柴胡泄犯胃之肝邪以止呕，半夏和胃气之滞，枳实、大黄攻其满而清其热，生姜、大枣以回复胃气之疲，则证可解。故大柴胡汤为胃病已重，少阳未尽之主方。(《医方概要》)
，又复有里，故立少阳
两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚。少加大黄，以泻结热。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”
清·汪 琥：大柴胡汤即小柴胡汤加减。何为乎不留人参也?余答云，小柴胡汤中用人参者，乃辅正气以除邪气也；大柴胡汤证，为邪实而正未虚，……故去人参而加大黄、枳实。并甘草亦恐其满中而不用。其留大枣者，和诸药之性也。其加芍药者，非酸以涌泻之意，取其和营而助阴也。况病热之人，止虞阴虚，勿虚阳损。(《伤寒论辨证广注》)
主治少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。（本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。）
用法水煎2次，去渣，再煎，分两次温服。
禁忌斟酌
方解本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方，因兼阳明腑实，故去补益胃气之人参、甘草，加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证。因此，本方主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。症见往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况下，就必须表里兼顾。《医方集解》说：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。”方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大，名曰“大柴胡汤”。
【大柴胡汤方论】
元·王好古：大柴胡汤治有表复有里。有表者，脉浮，或恶风，或恶寒，头痛，四症中或有一、二尚在者乃是，十三日过经不解是也。有里者，谵言妄语，掷手扬视，此皆里之急者也。欲汗之则里已急，欲下之则表证仍在。故以小柴胡中药调和三阳，是不犯诸阳之禁。以芍药下安太阴，使邪气不纳；以大黄去地道不通；以枳实去心痞下闷，或湿热自利。若里证已急者。通宜大柴胡汤，小柴胡减人参、甘草，加芍药、枳实、大黄是也。欲缓下之，全用小柴胡加枳实、大黄亦可。(《此事难知》)
2．抗炎 本方组成药物多数具有明显的抗炎作用，对多种实验性炎症均可抑制。（1)抑制用叉菜胶性足肿胀：用角叉菜胶致炎的大鼠用大柴胡汤4小时后，其抑制率为16.4%，与芍药、枳实和大黄的作用相似，也与阿司匹林（200mg/kg)的作用相同。（2)抑制匍聚糖性足跖浮肿：对葡聚糖所致炎症的抑制作用情况与角叉菜胶相似，大鼠用本方3小时后的抑制率为12.8%，与芍药、枳实和大黄的作用相同，也与消炎痛（10mg/kg)的作用相似。（3)对佐剂性关节炎的抑制作用：本方对佐利性关节炎第6天浮肿的抑制率为20.2%，第24日为36.1%；芍药、枳实和大黄的抑制率为19.1%和50.1%；阿司匹林的抑制率是60.4%和53.5%。表明大柴胡汤具有较强的抗炎效果，而芍药、枳实和大黄是大柴胡汤抗炎作用主要药物，本方对慢性炎症的作用较急性炎症强。另有实验表明对免疫性炎症的作用较对非特异性炎症强。抗炎机制：可能与兴奋肾上腺功能以及抑制环氧化酶的活性有关。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
临证加减（1）胁脘痛剧者——川楝子、延胡索，行气止痛。
（2）恶心、呕吐——姜竹茹、黄连，降逆止呕。
现代运用胆系急性感染、胆石证、胆道蛔虫病、急性胰腺炎、腮腺炎等证属少阳阳明合病者。
注意事项（1）单纯少阳证者禁用。
明·吴 昆：伤寒阳邪入里，表证未除，里证又急者，此方主之。表证未除者，寒热往来、胁痛、口苦尚在也；里证又急者，大便难而燥实也。表证未除，故用柴胡、黄芩以解表；里证燥实，故用大黄、枳实以攻 里。芍药能和少阳，半夏能治呕逆，大枣、生姜又所以调中而和荣卫也。(《医方考》)
清·张 璐：此汤治少阳经邪渐入阳明之腑，或误下引邪内犯，而过经不解之证。故于小柴胡方中除去人参、甘草助阳恋胃之味，而加芍药、枳实、大黄之沉降，以涤除热滞也。与桂枝大黄汤同义，彼以桂枝、甘草兼大黄，两解太阳误下之邪；此以柴胡、苓、半兼大黄，两解少阳误下之邪，两不移易之定法也。(《伤寒缵论》)
清·柯 琴：伤寒发热，汗出不解，十余日结热在里，心下痞硬，呕吐下利，复往来寒热，或妄下后，柴胡证仍在，与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，此皆少阳半表里气分之症。此方是治三焦无形之热邪，非治胃腑有形之实邪也。其心下急烦痞硬，是病在胃口而不在胃中，结热在里，则蒸蒸而发热，不复知有寒矣。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表；结热在里，故去参、甘，加枳、芍以破结。条中并不言及大便硬，而且有下利症，仲景不用大黄之意晓然。后要因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大廖乎?……大、小柴胡，俱是两解表里之剂，大柴胡主降气，小柴胡主调气。调气无定法，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可进退；降气有定局，故大柴胡无加减法。后人每方俱有加减，岂知方者哉!(《伤寒来苏集·伤寒附翼》)
大柴胡汤
【药物组成】柴胡2两（去苗），黄芩1两，赤芍药1两，半夏（汤洗7遍去滑）1两，枳实（麸炒令黄）1两，槟榔1两，白术1两，赤茯苓1两。