妇科病例分析(06.08)

女，42岁，因月经量增多，经期延长5个月于2009年lO月2日人院。

患者平素月经规则、量中，每天用卫生巾2--4包，于5个月前出现经量增多，经期延长，每天用卫生巾6--8包，伴血块，持续10-15天干净，曾予自服“调经丸”“乌鸡百凤丸”等，无明显效果，近1个月觉有头晕，食欲差，无伴痛经，大小便正常。

既往史：平素体健。

月经史：月经13岁初潮，持续6-7天，周期28—32天。Lmp2009-9-22，量中等，无痛经。

婚育史：28岁结婚，G

3P

1

，人流2次，末次产12年前，上环10年。

查体：T36.5℃，P86次／分，R20次／分，BPll0／70mmHg

妇科情况：外阴：经产式，发育正常

阴道：畅

宫颈：肥大，轻度粒状糜烂，触血。

宫体：中位，增大如3+月，稍硬，右后壁可扪及一鸡蛋大的结节状突起，无压痛。

附件：软，未及包块，无压痛

辅助检查：WBC8.4×109/L，Hb6.2g/L。

讨论：

（1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？为需确诊该病人还需作哪些必要检查？

（2）病人主要存在哪些护理问题（护理诊断）？

（3）就病人现有的护理问题，应采取哪些护理措施？

62岁，因绝经lO年，少量阴道流血1个月于2009年8月2日入院。

患者于lO年前绝经，近1个月出现阴道流血，量不多，每天换纸l-2次，近10天觉腰骶部疼痛，无伴阴道搔痒及阴道排液。

既往史：患“高血压病’’2年；不定期服“心痛定"、“复方降压片"治疗。

月经史：月经14岁初潮，持续5-6天，周期28—30天。绝经10年，绝经后未用激素替代治疗。

婚育史：G

6 P

3

，末次产于25年前，人流3次，子女健康。

家族史：否认有家族遗传性病史。

体格检查：T36．8℃，P 108次／分，R 18次／分，BPl58／102mmHg，发育正常，肥胖。

妇科情况：

外阴：萎缩。

阴道：畅，粘膜萎缩

宫颈：轻度糜烂，无触血、

宫体：前位，稍大，质软，活动

附件：未见异常

讨论：

（1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？为需确诊该病人还需作哪些必要检查？

（2）病人主要存在哪些护理问题（护理诊断）？

（3）就病人现有的护理问题，应采取哪些护理措施？

18岁，突发右下腹剧烈疼痛2小时于2009年11月28日入院。

患者于2小时前大便时突发右下腹疼痛，剧烈难以忍受，休息后不能缓解，伴恶心、呕吐，无肛门胀坠感，无阴道流血。

既往史：一向健康。

月经史：月经13岁初潮，持续6-7天，周期28—32天，Lmp2009-11-2，量中、色红，无痛经。

婚育史：未婚未育

家族史：否认家族遗传性病史

体格检查：T37.0℃，P78次／分，R20次／分，BPl20／75mmHg，急性痛苦病容，神清，全腹软，右下腹压痛，反跳痛(±)。

妇科情况：肛腹诊：

外阴：未婚式，发育正常

阴道：未查

宫颈：未查．

子宫：前位，大小正常

附件：子宫右后方可触及直径约8 x 6 x 8cm3大小囊性肿块，张力大，瘤体及瘤体与角之间均有压痛，肿块活动受限。

讨论：

（1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？

（2）病人主要存在哪些护理问题（护理诊断）？

（3）就病人现有的护理问题，应采取哪些护理措施？

姓名：XXX 入院日期：2009年12月30日10Am

性别：女病历采集日期：2009年12月30日11Am

年龄：30岁病历诉述者：患者

职业：服务员住址：海滨花园3栋305房

民族：汉族联系人：爱人，黄XX

主诉：结婚四年不孕。

现病史：4年前结婚，夫妇同居，至今不孕，爱人精液常规检查正常(灰白色，量3ml，室温1 0'液化，活动数70％，畸形精子20％，数目7000万／m1)。患者月经周期规则，量中无痛经史。2009年8-12月BBT呈双相型，高温相14天土2天。染色体常规分析为正常核型，排卵期作相合试验正常。12月12日行输卵管通液试验。向宫腔注入生理盐水20ml，有阻力，怀疑输卵管欠通畅，即行子宫输卵管碘化油造影，显示鞍形子宫，两输卵管伞端未显影，24小时摄片，盆腔有极少量碘油，余无不适。．

过去史：既往无肺结核及盆腔炎史，无宫内已稀雌酚接触史及阑尾炎。

月经史：月经14岁初潮，持续5-6天，周期28—30天,量中，痛经(一)，Lmp 2009-12-1。

结婚史：26岁结婚，爱人现年34岁，身体健康。

个人史：自幼在湛江生长，无特殊嗜好。

家族史：家庭成员无结核史，兄姐四人已生育子女。

体检：T36℃，P78次／分，R 16次／分，BP100／66mmHg。一般情况良好，发育中等，甲状腺不大，腋毛(十)，两乳发育好，内科情况无异常所见，从略。

妇检：

外阴：已婚，未产型，无炎症；阴毛呈女性分布，量多，大小阴唇丰满。

阴道：阴道粘膜光滑，无充血及溃疡，分泌物稍黄，有臭，无气泡，量少，分泌物涂片检查念珠菌(一)，滴虫(一)。

宫颈：大小正常，光滑，外口呈圆形。

子宫：前位，大小正常，质中，活动度好，压痛(一)。

两侧附件：未触及包块，无压痛。

讨论：

（1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？

（2）病人主要存在哪些护理问题（护理诊断）？

（3）就病人现有的护理问题，应采取哪些护理措施？