围手术期质量控制文档汇编

围手术期医疗质量管理

围手术期是指手术病人从确认手术诊疗开始到治疗基本结束的一个时间段；是手术医疗

服务的核心环节；是手术病人医疗质量管理的关键所在；是近年麻醉质量管理关注的焦点问

题之一。对此，为提高我院围手术期医疗质量管理质量，提升其诊疗水平，确保其医疗安全，各科室应当在认真学习围手术期医疗质量管理的相关规定和“临床路径”管理基础上，结合本专业围手术期医疗质量管理与持续改进的现状，以《医院工作制度及各级各类人员岗位职责》

等文件的为具体要求，以严格落实“十三项核心制度、医患沟通制度和围手术期管理制度”为重点，从围手术期医疗质量管理流程入手，严格执行下述围手术期重点环节质量管理，强化临床“证据”和环节质量管理意识，加强医患沟通，规范医疗文件的书写，全面提升围手术

期医疗质量。

1、所有住院手术病人在办理住院手续时，均应当按要求准确采集并填写病人的基本信息。

确保姓名、性别、年龄和身份证等基本信息与“医保文件”相一致；有效填写患者住址、联系

方式；确定患者住院诊疗授权人，明晰授权人联系方式及基本信息。提倡手术病人住院前门诊检查和有效地术前准备，以便住院后及早安排择期手术。

2、各专业科室统一以中华医学会组织主编的《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》及

近年中华医学会各专业委员会发布的相关疾病诊疗指南为基础，依照卫生部“临床路径”管理要求及理念，制订本专业围手术期诊疗规范、技术操作规程和各级医师岗位职责，明确围手术期医疗流程和环节管理细则。

3、主管医师应当在手术病人入院2小时内详细咨询病史、身体系统检查，依据本专业诊疗

规范确定初步诊疗方案，开具基本辅助检查项目（包括三大常规、血糖、电解质、肝肾功能、

肝炎5项、心电图和胸透等）申请单。诊断明确、手术风险评估为I级的一、二级手术病人，适时进行术前准备，并提请科主任安排择期手术。

4、住院患者初步检查后确认合并明显内科合并症（如高血压病、冠心病、心律失常、糖尿

病、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能障碍等）；拟行手术为三级、疑难危重和新技术手术等，

主管医师应当在4小时内向上级医师汇报。上级医师应当亲自检查病人，提出针对性地辅助检查项目，完善术前检查与准备措施。

5、检验科、功能科和影像科等医技专业科室对住院病人常规检测检查项目应当4小时回报科室；针对性的常规检测检查项目也应当争取当日回报科室；依据各临床专业需求进行的特

殊检查检测项目也应当全力达标完成。检测检查申报单病情介绍存在质疑情况，应当适时与开单医师沟通，获取诊断所需信息。检测检查报告单应当由检测检查医师和审核医师双签字，

且不能打印签名。

6、手术主管医师确认手术诊疗病人入院检查确认合并明显内科疾病时，应当适时邀请内科

相关专业医师会诊。内科相关专业医师应当在接到会诊通知单4小时内完成会诊任务。内科医师会诊时除从自身专业角度明确相关合并症的诊断，提出治疗建议外，尚应充分考虑围手术期病人病理生理特点与诊疗需求，尽力避免增加围手术期诊疗的风险。

7、手术主管医师应当在病人入院病史采集和身体检查时对其进行初步病情评估，以手术

安全核查表和风险评估表相关内容为依据，确认手术风险级别在ASA3级及以上时，应当适时通知上级医师。上级医师亲自检查病人后，再次有效评估病情，完善相关检查基础上于

24小时内提请科室病例讨论，其中手术风险在ASA3;级以上者须由科主任主持病例讨论。

8、手术风险在ASA3;以上、合并严重内科疾病、疑难危重和新技术项目手术等应当在术前

2天通知麻醉科会诊。麻醉科值班医师接到术前会诊通知单，应当在6小时内完成会诊。麻醉科医师会诊时须亲自检查病人，参考手术主管医师完成的病历资料，有效评估患者麻醉耐受力及其风险，提出完善术前检查或准备的具体措施，协助手术医师完善术前检查检测、术前治疗及术前准备。

9、疑难危重、破坏性手术和新技术手术须按要求适时进行科室、科间和院内会诊及病例讨

论，确定手术方案，明确手术麻醉风险基础上适时向医务科备案或审批。

10、所有手术病人均应当在术前24小时内完成住院病历、术前病程记录、术前小结、术

前讨论和手术知情同意签字等病历资料，按要求整理好完成的检查检测项目。其中术前小结除正确填写病人基本信息、初步诊断与拟行手术、麻醉方案外，须简明扼要地记录术前讨论要点、手术风险因素及其防治措施、上级医师审核讨论意见和医务部审批意见等内容。

11、手术风险评估在ASA3;级以上的手术病人，内科合并症异常症征基本纠正、术前生理功

能调控基本达标、相关科室会诊并明确合作诊疗方案、患者及其授权人对自身病情及其风险

有效知晓并在手术知情同意书签字等必要的术前准备完毕，经科主任审核符合术前准备质量

要求后可择期安排手术。

12、择期手术通知单应当于术前一日的11时前送达手术室、麻醉科。手术麻醉通知单应当

字迹清晰、项目齐全，并有主管医师或科主任审核签字。特殊准备或要求应当明晰注明。必

要时，主刀医师应当在术前一日提前到手术室挑选特殊手术器械，以保证满足手术操作的要求。

13、麻醉科应当依据手术类别、风险大小及专科特殊需求安排适宜的主管麻醉医师。主管

麻醉医师应当在麻醉前须亲自到床旁检查病人、认真阅读手术医师完成的病历资料，有效进行麻醉风险评估，拟定适宜的麻醉方案；有效地与患者及其授权人进行沟通交流，适度地讲解麻醉方法、目的、风险及其可能意外，在患者及其授权人充分理解基础上签属麻醉知情同

意书。

14、疑难危重、合并有严重内科疾病、及新技术项目的手术等，主管麻醉医师应当提请科

主任进行科室麻醉前病例讨论，进一步完善麻醉前准备和麻醉方案。对存在术前病历资料不齐全、缺乏必要的风险评估项目或没有重大手术审批报告记录等危及围手术期医疗安全的情

围手术期质量与安全管理制度大全

临床医师学习材料汇编围手术期患者安全管理规定和制度汇编医务科二0一三年十月目录一、围手术期管理制度二、手术风险评估制度三、手术安全核查制度四、于都县人民医院手术分级管理规范五、手术患者识别标识制度一、围手术期管理制度（一）术前管理： 1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查，主刀医师应作出对原发病及并存病的正确、完整的术前诊断，以及手术风险的评估。 2、手术前一天术者及麻醉医师必须亲自查看病人，进行手术风险评估，填写《手术风险评估表》，并向病人及家属或病人授权代理

人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签署手术和麻醉同意书等。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，报告医务科，并在病历详细记录。 3、主管医师应做好术前小结记录。中等手术（二级以上，含二级）均需行术前讨论。重大手术、致残手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论，必要时邀请麻醉、护理等人员参加，制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科审批。 4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科审批。 5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况，所有医疗行为应在病历上有记录。 6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（二）手术当日管理： 1、医护人员要认真履行《手术核查制度》，要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。 2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

手术室质量控制教学文案

手术室质量控制 1 质控管理内容 1.1术前访视手术室护士实施术前访视，有针对性地对病人进行疏导，可使病人感到被尊重和关心。最大限度地减轻紧张焦虑，以积极的心态迎接手术。 1.2质量控制的管理方法为确保患者的手术安全，以手术为中心把好双三关。第一个三关，即术前准备关、术中配合关与术后处理关：(1)术前准备关，做到“八查”，查对患者姓名、性别、科室、手术诊断、手术名称、手术部位、血型、物品准备；(2)术中配合关，做到三严，即严格无菌技术操作规程，严肃认真工作态度，严防差错事故的发生；(3)术后处理关，做到“三定”，即定物、定量、定位。第二个三关即手术开台前三关：(1)早班人员将病人全部接进手术间后，由早班护理师按通知单和排班表逐个手术间核对一遍；(2)由巡回护士根据手术通知单与病历核对并查对术前医嘱执行情况；(3)手术开台前护士长再次核对。这三关主要是针对将病人带错手术间、开错刀所采取的措施。 1.3手术中规范仪器的使用，防止操作中风险的发生对医疗设备的管理应制定集体学习日，有计划地请医疗器械部门的专业人员到科讲课，对于科内的医疗设备和精密仪器，让全科人员充分认识到先进医疗设备非一般仪器，了解设备的性能，同时熟练掌握该设备的操作方法和保养措施，并责任到人。要求人人熟练掌握设备的使用和操作，爱护和保养好设备。尤其是在电刀的使用过程中，正确放置电极

板，防止在使用过程中移位，接触金属物质，而引起患者灼伤。 1.4严格规范手术护理记录单的书写，避免护理风险手术护理记录单是手术室护理工作的文字反映，作为客观病历资料，具有法律效力。因此，手术室护理人员应高度重视手术护理记录的真实性、准确性和及时性，书写手术护理记录时项目填写齐全，术语要规范，字迹清楚勿潦草，数据要统一，资料不能丢失、涂改、伪造或销毁等，对术中受压皮肤准确描述，准确记录术中止血纱布、添加的器械、钛夹、银夹、引流管等。巡回护士、洗手护士、手术医生对记录单确认记录无误后签全名，随同病案归档，使之有效地避免护理风险的发生1.5做好手术室植入物品的使用与管理，防范护理风险手术室对植入的物品要进行分类，设专人领取，规范登记管理、清洁、清洗、保养和灭菌。对所有植入物品需通过器械设备科，三证齐全。不使用医生自带的产品，以确保产品质量。 1.6基础质量与环境质量控制的责任化风险管理对手术物品、器械、器材的准备及药品及急救药品的管理等要做到责任化管理。巡回护士在术前检查物品是否齐全，术后要及时补充。设专人管理敷料、器械，每天根据手术通知单做好每一例手术患者所需用物的准备，保证患者手术中使用的安全性。定期做好环境空气的监测，以及对手、物品、消毒液的细菌培养，并做好记录，严格执行《消毒技术规范》和《医院感染管理规范》。手术室的各类药品由专人管理，及时检查药品的有效期和补充药品的数目，保证急救药品完好率100％。做好应急抢救准备，以免延误抢救时机而导致严重后果。严格遵守术中手术

IATF16949质量管理体系落地与全套文件汇编

IATF16949质量管理体系落地与全套文件汇编作者：谭洪华导读自IATF16949：2016标准面世以来，经过两年的推行，大家对标准的理解加深，但在实际运用中各种问题也逐渐显露。IATF16949质量管理体系如何策划、推行，使企业经营产生绩效，这些问题摆在企业管理层和培训师面前。在这种背景下，市场迫切需要一本专业书籍来满足企业管理层和培训师的需求，由专业人士来指导企业管理层将IATF16949质量管理体系落地，让企业的生产和管理更加规范化。本书的侧重点放在IATF16949质量管理体系如何落地上，主要内容有：战略管理与经营计划、质量成本与管理会计、精益生产、员工激励与授权、防错法、动作管理、可视化管理及5S推行、数据管理等。只有将这些内容结合使用，中小企业才能做出战略选择，优化经营管理。相较于之前作者所著的《IATF16949质量管理体系详解与案例文件汇编》，本书不是简单的升级版，书中对每个条款如何灵活运用使企业产生价值进行了解说，结构也重新编排。所有案例文件不仅方便随时查阅，而且可以直接使用，更符合中小企业的实际需求。书中除了“标准理解”，还增加了“模板”“作用”“落地”三个板块。有“模板”企业才可以试着做；知识条款有“作用”，员工才愿意去做；“落地”是给企业方法落地，就是灵活运用条款让企业产生价值。同时本书增加了对新标准的解说和案例模板，比如对防错法的运用，新标准要求把防错法写进控制计划，并明确验证的频率及方法，异常的反应计划。返工、返修和临时替换工序，FMEA和控制计划等新内容，市场上的资料没有详细说明企业应该如何做，本书提供了案例参考。2016版本新增的所有要求在这本书里都有详细解说，书中内容涉及2018年对IATF16949标准所做的补充。

手术室质控年度总结

手术室质控年度总结护理人员是与病人接触最多、最早，最密切的工作者，护理人员的素质和形象，直接影响医院形象。下面的是分享的与手术室质控年度总结有关的文章，欢迎继续访问应届毕业生! XX年是“埋头苦干、创造飞跃”的一年，医院利用一年的时间主抓学科建设及人员培训，护理部在医院领导的带领和支持下重视护理骨干的培养，优化了护理队伍，提升了护理服务质量，加强监督管理，保障了护理安全，同时提高了护理人员法制观念，加大了护理质量监控力度，使全院护理服务质量稳中有升，病人满意度不断高。现将护理部工作总结如下：一、重视人才培养，优化护理队伍 1、加强护理管理培训。医院于今年先后派两位总护士长到第四军医大学进修学习，与此同时医院部分常委还对全院代理护士长及老护士长进行了培训。 2、优化整体护理队伍，提高护理人员的综合素质。医院分四批次共选派58名护理骨干(包括10名护士长)前往天津医院、北京医院、解放军总医院进修学习，这是近十年来护理人员外出进修学习人数最多的一次。特别值得一提的是在今年5月、6月、7月、8月与总医院专家共同完成的14例心脏手术及术后护理，病人均已康复出院。 3、积极完成各项培训。护理部组织全院护理人员参加专题讲座14次，参加人数为1389人次。临床科室每月组织护理查房1次，专题讲座4课时，鼓励护理人员发表科研论文。续实行多渠道的学历培

养。截止今年底，全院193名临床护士均为大专学历，其中已有5名本科学历，27名本科在读。 4、充分培养护理人员组织参与性。“5。12”护士节举办了以倡导人性化服务为主题的多项活动，以护士礼仪表演，护理操作技术展示为主。护理人员各尽所长，既强化了护理知识，又陶冶了情操，增强集体主义荣誉感。 5、加强实习生的带教工作。实习生来院后集中组织岗前培训2次，主要从实习生制度、50项基础操作技能各科室建立健全的带教制度，每名实习生均有固定带教，有小教员针对科室专业定期授课，出科由护士长进行理论及操作考试。科室对实习生层层把关，确保无医疗差错发生。二、加强监督管理保障护理安全 1、护理部定期督促检查护理工作，重点加强了节前安全检查，增强护理人员防范意识，杜绝事故隐患，规范了毒麻药品的管理，做到了专柜专人管理，抢救车内药品做到了“四定”：专人管理、定点放置、定量、定数，班班交接，有记录。抢救设备及时维修、保养、保证功能状态备用。 2、坚持护士长夜查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理，坚持每月护士长联查一次，每两周召开护士长例会一次，对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施，以确保护理质量及护理安全。

质量管理体系资料

质量管理体系

吉林昌邑万达广场项目A1-3地块景观工程质量管理体系绿地集团森茂园林有限公司 2016年10月10日一、质量控制指导思想及原则 1、本工程质量目标为优良：我公司严格按照工程质量管理体系控制整个施工过程，确保工程一次验收合格，顾客满意工程。 2、为了保质、按期完成本工程，建立以项目经理为核心的质保体系；选派有丰富施工经验的人员进行逐级管理；专门组织参施人员进行入场教育，提高参施人员的质量意识。参加本工程施工的全

体员工必须认真贯彻建筑质量管理条例，正确处理质量、进度、成本三者之间的关系，三者发生矛盾时，必须首先服从质量，必须把质量放在首位。 3、质量控制指导思想我们的质量管理方针靠质量取胜，靠信誉求生，对于本工程来说，我们力保验收一次通过，并达到时合格要求，严禁质量不合格的原材料及产品进入现场，对质量问题层层把关，质检人员要秉公办事，不徇私情，对不合格的分项要坚决返工，决不手软，一年内要对工程进行保驾护航，作好回访工作，及时收集用户对我们的意见和建议，做到有问题及时处理，处理及时问题不超过24h。二、工程质量管理组织体系（一）项目运行管理体制 1、近几年来，我们把项目管理作为企业管理的基点和体制创新的基础环节，形成了具有我公司特色的项目管理模式，其内容概括为“总部服务控制、项目授权管理、专业施工保障、社会协力合作”。 2、强化总部的服务控制职能是发挥整体优势的必然要求，项目经理部根据公司的授权对工程进行施工管理，项目经理作为公司法人代表在项目上的委托人，在授权范围内，实施对工程项目的计划、组织、指挥、控制、协调管理，完成质量、工期、成本、现场管理的目标，实现总部的决策意图。

2016手术室每月护理工作重点

2015年手术室每月护理工作重点一月份护理工作重点一、安排好元旦假期间的护理工作，合理排班，确保各项护理工作安全顺利进行。二、对上一个月存在的护理质量问题，按整改措施进行整改并及时评价，保持护理质量持续改进。三、加强手术安全核对、手术风险评估的护理工作及病人术前、术后访视护理指导。四、加强科内护理质量管理小组的质量管理活动，发挥其监督检查职能，使科室内的护理质量能持续改进。五、加强医院内感染管理，认真落实消毒隔离制度。一月份护理工作小结本月手术病人较多，尤其危重手术病人较多，各班次能认真落实护理规章制度及各项操作规程，加强安全护理，认真学习护理各应急预案，对上月存在的问题按整改措施进行整改，顺利完成本月护理工作计划。二月护理工作重点一、安排好春节期间的护理工作，合理排班，确保各项护理工作安全顺利进行。

二、对上一个月存在的护理质量问题，按整改措施进行整改并及时评价，保持护理质量持续改进。三、学习、提问护理风险紧急预案。四、加强临床护理带教工作，做好节日放假后返院护生的思想工作。五、加强科内护理质量管理小组的质量管理活动，发挥其监督检查职能，使科室内的护理质量能持续改进。二月份护理工作小结二月份手术较少，各班次认真落实各班岗位职责，按计划顺利完成各项护理工作。对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改，健康教育较前深入，但仍未达到质量要求，需进一步改进。春节期间护理工作安全有序。三月护理工作重点一、加强安全意识教育，组织学习杂志、报刊护理安全方面的案例，从中吸取教训，保证护理安全工作顺利进行。二、对上一个月存在的护理质量问题，按整改措施进行整改并及时评价，保持护理质量持续改进。三、加强专科护理和危重病人护理知识的培训知识。

ISO9000质量管理体系

随着经济全球化在世界范围内的迅猛发展，尤其是中国加入世界贸易组织之后，我国政府把建立与世界接轨的国际化标准与合格的认证认可体系作为各行各业加强质量监管的一项重要工作。国际标准化组织(ISO)在总结了世界许多国家先进的质量管理经验的基础上，开发修订了ISO 9000族标准。世界上已有1 50多个国家将ISO 9000族标准直接采用为国家标准。我国于1992年正式等同采用IN)9000族标准作为国家标准。按照国际标准化组织对行业的划分，教育行业在39个行业中作为服务业列在第37位。同其他行业一样，教育系统也需要建立一种科学、规范、标准、具有国际质量信誉的认证认可体系。将ISO 9000族标准引入教育行业，依照其基本理念、运行机制和通用标准，结合教育行业特点，建立一个符合教育行业法律法规要求的质量管理体系的呼声越来越强烈，所以这种管理体系也就逐渐应运而生了。ISO 9000族质量管理标准被认为是改进和完善教育机构教育教学质量管理的有效工具，被许多教育机构用来提升他们的质量管理水平。按照ISO 9000族标准质量管理体系的要求，申请和通过认证的教育机构从管理机构、管理程序、管理过程和质量评估等方面都要进行规范化过程管理。ISO 9000族标准强调“所有工作都是通过过程来完成的”，通过“过程方法”充分识别影响学校质量的方方面面，用控制和管理等手段提高管理效率，改进管理质量，进而提高学校的办学与教育教学质量。中国教育行业最早引入ISO 9000体系的国际认证是在20世纪90年代，第一批接受 ISO 9000国际质量管理体系认证的学校基本属于海事类的大学，因为按照国际海洋公约的有关规定，它们的管理体系必须符合ISO 9000族国际标准(属于强制性认证)。随着教育作为服务业的一个组成部分，其具有的独特产业属性逐渐被教育界所认可，中国将依据WTO的规则有序地开放教育市场，按照国际互认的评价标准实行“请进来，走出去”的原则，希望进行标准化认证的教育机构越来越多。目前中国已有数百所各级各类学校按照ISO 9000国际标准运作并通过国际标准认证，其中大多数是民办教育机构，也包括部分公立教育机构。据对一部分通过ISO 9000认证的学校调查，我们了解到，这些学校自从采用ISO 9000质量管理体系后，其教育质量、办学效益，教师的精神面貌，学生的整体素质发生了显著变化。学校认为，通过贯彻ISO 90 00族标准，以服务为导向，改变了校长、教师的观念；以全员参与为起点，增加了学校的集体责任感和凝聚力；以过程管理为重点，提高了学校的教育质量和效益；以持续改进为目标，增强了服务对象的满意度。 ISO简介 ISO是国际标准化组织的英文缩写，其英文全称为“International Organization for Start dardi zation'’，是目前国际上规模最大、最有权威性的国际组织。1946年10月14—26日，英国、美国、法国、苏联和中国等25个国家总共26名正式的代表在伦敦集会，决定成立一个国际性的组织以协调世界标准化工作，代表们起草了国际标准化组织的章程，并通过了建立国际标准化组织的决议。1947年2月23日，国际标准化组织章程分别得到了参加会议的15个国家标准化机构的认可，国际标准化组织正式宣告成立。参加1946年伦敦会议的25个国家即成为国际标准化组织的创始成员国。1988年中国国家技术监督局(cSBTS)作为中国在ISO中的代表。改革开放以后，中国已成为ISO的重要成员国。什么是ISO 9000族标准简单地说，ISO 9000族标准是ISO／TC 176制定的所有国际标准。ISO 9000族标准为世界范围的各种类型和规模的组织规定了质量管理体系(QMS)术语、原则、原理、要求和指南，以满足各种类型和规模的组织对证实其能力和增进顾客满意所需的要求。到2000年底为止，ISO／TC 176共发布了三个版本的ISO 90 00族标准，国际学术界通常按照ISO9000族标准发布的时间将它们称为'1987版、1994版和2000版。随着全球经济一体化和市场化的发展，国际贸易需要遵循世界一致的质准。大量的组织需要向更广泛的范围证实自己的能力以获取信任，同时也需要理体系模式以提高管理效率和效益。

IATF16949-2016质量管理体系程序文件全套

0. 过程与程序文件对应表 0.1顾客导向过程（备注： ● 表示主要相关 ◎ 表示次要相关 ○ 表示一般相关顾客导向过程管理过程支持过程

0.2过程与程序文件对应表过程过程名称

S1 文件信息

1、市场调研控制程序 1.目的明确市场开发的程序和方法，提高市场开发工作的效率，以达到预期效果。扩大企业的市场份额，为企业寻求新的经济增长点，提升综合竞争力，促进公司发展。 2.适用范围本程序适用苏州行动力企业管理咨询有限公司市场开发工作。 3.术语无 4.职责与权限 4.1销售负责市场开发工作的组织和执行； 4.2销售负责市场开发工作的规划和审批，跟踪考核绩效。 5.工作流程及内容

6.相关文件 6.1合同评审控制程序 7.相关记录 7.1市场开发计划 7.2市场开发计划实施记录单

2、合同评审控制程序 1.目的对顾客的需求和期望得到充分理解和规定，并加以实施和保持，确保本公司具有满足合同要求的能力。 2.范围适用于公司所有产品和服务要求的确定、评审、更改及与顾客的沟通。 3.职责 3.1 销售负责识别顾客的要求与期望，负责组织有关部门评审产品价格、交付要求及合同（订单）的合规性、产品要求等；并负责与顾客沟通。 3.2品质负责评审产品的检测、质量保证能力。 3.3技术负责评审产品的技术要求、技术标准、包装等技术能力，负责变更的控制。 3.3 销售负责评审采购的可行性、交货期等。 3.4 生产评审生产设备、工装的能力、交期等。 3.5 总经理批准《合同（订单）评审表》。 4.术语和定义 4.1合同：本程序的合同指顾客与我公司所签订的新产品开发合同或长期订货协议。常规合同：对公司定型产品所订的合同；通常一次性签合同下多次订单。特殊合同：常规合同以外的所有销售合同；符合以下一条或多条的合同，如新产品开发或对定型产品有改进要求的合同。□新产品开发□超生产能力□超技术要求□有收汇风险□利润低于常规。 4.2 订单：本程序的订单指顾客与我公司所签订的短期供货协议，从形式上分包括口头订单、传真订单和电子文件订单，从内容上分包括一般订单和非一般订单。 5.工作程序

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.1 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施4.2.1 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。4.2.2 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理4.5.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3 4、随访制度落实情况。--------4.5.6 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》4.5.7 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况4.6.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6 6、离体组织必须病理检查4.6.6 7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 4.6.8 第二节医务处质控指标一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件）等4.2.7

2015年质量管理体系材料汇编

2015年质量管理体系管理评审资料汇编徐州XXX电动车业有限公司 2015.3

Q/C-5.6-01 № 01

Q/C-5.6-02 № 01

管理评审会议记录附录1 会议时间：2015年3月20日会议地点：办公室主持人：记录人：会议参加人员：各职能部门负责人会议内容摘要：为贯彻实施GB/T19001:2008系列标准,召开管理评审报告会议：总经理：ISO9001:2008体系自运行以来，各部门都做了大量工作。为了评价本公司质量管理体系的适用性和有效性,以便改进质量管理体系,我们特此在今日召开管理评审工作。本公司质量方针和质量目标是全公司质量管理的方向，是全公司职工奋斗的目标，同时也明确表示我公司员工对顾客的承诺，体现了以顾客为关注焦点，经过质量管理体系的运行，并多方与顾客联系沟通，对已完工的产品质量反映良好，并对我公司其它相关方面的服务表示满意，证明本公司的质量方针和质量目标是合理的和适宜的。为适应质量管理体系的要求，强化质量管理职能，我们公司的组织机构调整为生产技术科、供销科、质检科、办公室，并对相关部门的职责做出了具体的规定，合理了各部门的职能，从这段时间质量管理体系的运行情况看，本公司现行组织机构的设置是合理、充分的，所配备的人力资源和物质资源能满足工艺要求和质量管理体系的要求，为全公司进一步发展打下了良好基础。下面请各部门介绍工作情况。办公室：首先我汇报一下办公室的工作：我部门自今年1月份新

标准建立的质量管理体系运行以来，工作较以前有了很大的改进，并在2015年度多次组织人员的培训，每次培训均按照计划圆满实施，并对每次的培训效果进行了评估，效果良好，总体来看，我公司的人力资源是充分的。同时在1月初，我部门已将全公司的所有文件整理完毕，并分发至相关部门，对文件进行了有效的控制。各种文件、记录已得到整理，员工素质、工作环境都有了很大提高和改善。对内审出现的不合格项，能够认真查找原因，制定有效的纠正预防措施，工作人员接受了的培训，提高了本身的业务能力。现在已具备了以防止不合格来满足顾客要求，符合法律、法规的能力。总体来说，我部门的质量管理体系运行良好。（附本部门工作总结）供销科发言：自GB/T19001：2008质量管理体系运行以来，供销科对所有的材料供方进行了调查和评价，成立了本公司的合格供方名录，并严格按照标准的要求对采购活动进行了控制，进货物资合格率100%，曾多次征求用户意见，并对顾客进行了多次调查，顾客满意率为100%，同时对合同的兑现率100%，根据目前市场竞争情况，我们应更加努力，已提高服务质量和产品市场占有率。总体来说，我部门的质量管理体系运行良好。（附本部门工作总结）生技部发言：我部门自GB/T19001：2008质量管理体系运行以来，生产工序中各种工艺文件已经全部整理完毕，而且对各工序的人员进行了相关技能知识的培训，现各工序生产正常，产品的一次交验合格率能够达到我公司的质量目标。我们在以后的工作中会更加努力，以使产品质量的有效控制。（附工作总结）。管理者代表：我再报告一下质量体系运行情况，在2015年3月

质量管理体系文件汇编

质量管理文件汇编目录一、程序文件 (1) （一）化验室工作流程 (1) （二）原材料验收程序及技术条件 (5) （三）原材料、半成品、成品检验流程 (8) 二、管理文件 (8) （一）化验室岗位职责 (8) （二）化验室安全管理制度 (9) （三）化验室仪器、设备使用管理规定 (10) （四）化验室卫生管理制度 (11) 三、技术文件 (12) （一）原材料化验技术规程 (12) （二）过程产品化验技术规程 (22) 四、支持性表格 (27)

一、程序文件（一）化验室工作流程 1、流程接收地磅房电话通知、取样、样品登记、样品检验、填写记录、出具检验报告单、检验报告发放、记录汇总归档、样品验收标准、时间节点。 2、要求（1）取样 a）分析前的准备工作，应先打开分析天平预热30分钟，并将马弗炉升温至700℃然后穿好工作服，戴好安全帽。 b）取样人员应在接到地磅房20分钟到现场取样。 c）取样按各自物料取样规程进行取样，取样结束后按实际取样情况将样品d）名称、产地、粒度、车牌号及是否卸车等信息填写物料取样记录。（1）取样登记（2）取样样品登记表上进行样品登记。（3）检验 a）检验人员接到样品后，检验前要先查阅被检样品的质量标准和检验操作规程，确定其所需的检验仪器、试剂、试液和规定的检验项目。 b）检验人员要严格执行检验操作规程，不得随意更改检验方法和检验项目。 c）检验过程中，检验人员要随时填写相关内部记录。如仪器使用记录、试剂、试液使用记录等。 d）检验过程中，检验人员要随时清理、洗涤检验工作台、仪器设备，及时处理废料、残料，始终保持现场的整洁有序。（4）填写记录 a）检验过程中检验人员要随时填写检验记录。 b）检验记录必须按具体操作如实填写，要整洁、及时填写，不得随意涂改。 c）检验记录填写完整后，检验人员应检查无误后签字，送交复核人进行复核。（5）出具检验报告单

《单病种质量管理手册》外科围手术期预防感染

《单病种质量管理手册》第七章外科围手术期预防感染在卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发[2009]38 号文件中明确指出，以严格控制I 类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防性使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。医疗机构要重点加强I 类切口手术预防性使用抗菌药物的管理和控制。I 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2 小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3 小时或失血量大于1500ml ，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24 小时，个别情况可延长至48 小时。

围手术期预防感染质量监测指标 1 、手术前预防性抗菌药物选用第一、第二代头孢菌素。 2 、在手术前1 小时开始使用预防性抗菌药物。 3 、手术超过3 小时加用抗菌药物一次。 4、在手术结束后24 小时、48 小时、72 小时内停止预防性抗生素使用的时间。 5 、手术野皮肤准备与手术切口愈合。

围手术期预防感染质量控制指标—1 指标代码：PIP-1 指标名称：手术前预防性抗菌药物选用第一、第二代头孢菌素标准类型：过程质量表达方式：比率提高设置理由： 1、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，首选使用第一、第二代头孢菌素作为预防性抗菌药。 2、耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，可选用去甲万古霉素预防感染。 3、未按要求选择，使用其他抗菌药物者，应在病程记录中说明理由。信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3 1 、甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2,06.4,06.5 2 、半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.6 3 、子宫摘除术ICD-9-CM-3:68.3 ，68. 4 ，68. 5 ，68. 6 ，68.7 4 、剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0 ；74.1 ；74.2 ；74.4 ；74.9 5 、腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3:53.0 ；53.1 6 、阑尾切除术ICD-9-CM-3:47.0

手术室护理质量控制总结

手术室护理质量控制总结精品文档手术室护理质量控制总结质量是医院管理的核心和重点，2009年是贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动之年。以“医疗质量万里行”为契机，为进一步提高护理质量，保障护理安全，护理部做了大量细致的工作。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的《医疗护理质量管理标准》，对我院三级护理质控组分组名称进行修改;原质量安全组、病房管理组、护理记录组、消毒隔离组、三基三严组分别修改为基础护理质量控制组、病区管理质量控制组、护理文件质量控制组、专科护理质量控制组、护理管理质量控制组。根据工作需要，护理质量管理委员会部分人员进行调整。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的《临床护理质量管理规范》一书，结合我院情况，对护理质量考核标准进行修改，并编写《护理质量管理手册》。护理部每月召开质量控制分析会议，组织各质控组长对各项护理质量进行讲评并针对出现的问题进行整改。三级护理质控组针对存在的问题做到每月有纵向反馈，季度有横向分析的全面质控汇总。将月查反馈表发至科室，护士长针对科室存在问题，组织科内人员学习，及时整改。季度反馈表一式两份返回科室及护理部存档。具体总结如下: 一、细细研读标准，合理质量控制。继续本着“一切以病人为中心的服务理念，从满足病人需求的角度出发，结合临床实际工作，细细研读质量考核标 1 / 18 精品文档准。做到合理质量控制，护士长严把质量关，做好科内?、?级质量控制工作。

二、强化质量安全意识，提高护理质量。 1、对全院护理工作的各个环节进行质量控制和风险监控，尤其是重点部门，重点人群、重点时段;要求护理人员严格执行核心制度;对护理质量逐级进行控制。达到及时发现问题，认识问题、解决问题的目的，加大处罚力度。执行《护理人员考核标准、处罚细则及补充规定》，做到质量控制有章可循。 2、加强了对低年资护士、见习护士、护工的培训并考核。按照《合同制护士、见习护士、护工管理办法》规范对她们的管理，以确保年轻护理工作者的工作效率及督查工作的实施。三、以护理质量考核标准，规范临床护理工作，确保护理安全。 1、基础护理质量控制组，按照护理质量安全评分标准及基础护理质量评分标准对临床护理工作进行检查和督导。加大对急、危、重症患者的质量安全检查力度，针对检查中存在的问题，进行分析，并提出整改措施。每月将质控反馈单返回科室存档。全年一级护理病人总数59240人，护理合格率98.% ;危重病人护理合格率99.%;急救物品、药品、器材设备完好率 100%;基础护理合格率100%;院内褥疮发 2 / 18 精品文档生率为“0”;无一例护理并发症发生。全年扣罚57人，合计金额:1360元。 2、加强了低年资护士的培训及考核力度，操作前注重对患者的评估，操作中注重与患者的沟通，操作后注重效果评价，使整个护理过程更加人性化。全年各级各类护理人员进行了8次考核，涉及1164人次，平均得分84.8分，未及格的200人经补考后全部合格，三基三严考核合格率为100%。全年扣罚152人，合计金额3770元。

围手术期质量控制精选文档

围手术期质量控制精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

围手术期医疗质量管理围手术期是指手术病人从确认手术诊疗开始到治疗基本结束的一个时间段；是手术医疗服务的核心环节；是手术病人医疗质量管理的关键所在；是近年麻醉质量管理关注的焦点问题之一。对此，为提高我院围手术期医疗质量管理质量，提升其诊疗水平，确保其医疗安全，各科室应当在认真学习围手术期医疗质量管理的相关规定和“临床路径”管理基础上，结合本专业围手术期医疗质量管理与持续改进的现状，以《医院工作制度及各级各类人员岗位职责》等文件的为具体要求，以严格落实“十三项核心制度、医患沟通制度和围手术期管理制度”为重点，从围手术期医疗质量管理流程入手，严格执行下述围手术期重点环节质量管理，强化临床“证据”和环节质量管理意识，加强医患沟通，规范医疗文件的书写，全面提升围手术期医疗质量。 1、所有住院手术病人在办理住院手续时，均应当按要求准确采集并填写病人的基本信息。确保姓名、性别、年龄和身份证等基本信息与“医保文件”相一致；有效填写患者住址、联系方式；确定患者住院诊疗授权人，明晰授权人联系方式及基本信息。提倡手术病人住院前门诊检查和有效地术前准备，以便住院后及早安排择期手术。 2、各专业科室统一以中华医学会组织主编的《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》及近年中华医学会各专业委员会发布的相关疾病诊疗指南为基础，依照卫生部“临床路径”管理要求及理念，制订本专业围手术期诊疗规范、技术操作规程和各级医师岗位职责，明确围手术期医疗流程和环节管理细则。 3、主管医师应当在手术病人入院2小时内详细咨询病史、身体系统检查，依据本专业诊疗规范确定初步诊疗方案，开具基本辅助检查项目（包括三大常规、血糖、电解质、肝肾功能、肝炎5项、心电图和胸透等）申请单。诊断明确、手术风险评估为I级的一、二级手术病人，适时进行术前准备，并提请科主任安排择期手术。

质量管理体系文件管理制度汇编

质量管理体系文件管理制度 1、定义：质量管理体系文件是指一切涉及药品经营质量的书面标准和实施过程中的记录结果组成的、贯穿药品质量管理全过程的连贯的有序的系列文件。 2、目的：质量管理体系文件是质量管理运行的依据，可以起到沟通意图、统一行动的作用。 3、本制度适用于本药房各类质量相关文件的管理。 4、本药房各项质量管理文件的编制、审核、修订、换版、培训、检查由质量负责人负责。 5、药房质量管理体系文件分四类： (1) 岗位职责类； (2) 规章制度类； (3) 质量程序类； (4) 质量记录类； 6、当质量管理体系需要改进时；有关法律、法规修订后；组织变动时；运行中发现问题时；经过《药品经营质量管理规》认证检查后以及其他需要修改的情况时,本药房对质量管理体系文件进行相应容的修订。

7、文件编码要求。为规部文件管理，有效分类，便于检索，对各类文件实行统一编码管理，编码做到格式规，类别清晰，一文一号。(1) 编号结构：文件编号由3个英文字母的企业代码、2个英文字母的文件类别代码、3位阿拉伯数字的序号、4位阿拉伯数字的年号编码组合而成。药房代码--拼音字母文件类别代码—英文字母文件序号--阿拉伯数字年号--阿拉伯数字 A、本药房代码为BCXQC。 B 、文件类别：规章制度的文件类别代码，用英文字母“QM”表示；岗位职责的文件类别代码，用英文字母“QD”表示；质量程序的文件类别代码，用英文字母“QP”表示；质量记录文件类别代码，用英文字母“QR”表示。 C、文件序号：质量管理体系文件按文件类别分别用3位阿拉伯数字，从“001”开始顺序编码。 (2)文件编号的应用： A、文件编号应标注于各文件的相应位臵。 B、质量管理体系文件的文件编号一经启用，不得随意更改或废止，如需修改，按有关规定进行。 8、规章制度、岗位职责、质量程序及质量记录等质量管理体系文件采用A4 型纸统一打印，编制页码，装订成册。

围手术期质量管理体系

围手术期质量管理体系（试行）围手术期是指从决定病人需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。一般可分为术前期、术中期及术后期三个阶段。围手术期管理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度并认真地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。为此，特根据我院手术工作制度、患者安全目标管理及医院管理评价指南相关要求，结合我院实际，制定本管理体系。一、术前期管理 1、凡需施行手术的病员（指一般择期手术或限期手术病人的手术，急诊手术另行规定），术前必须做好必要的常规检查和专项检查，明确诊断；难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义。 2、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。 3、对所有的择期手术病例，经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人的手术时机，总住院医师要严格按照手术分级管理原则，根据各级医生手术权限安排手术。 4、所有的择期手术病例及大、中型急诊手术，须进行术前讨论。较大或复杂手术，由科主任须召集术者、科内全体医师进行术前讨论，并邀请麻醉医师以及相关支援保障科室代表和护理人员参加。特大手术、新开展手术须事先报告医务科、分管院长批准并由医务科或分管院长组织讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断；手术时机、适应症及禁忌症；术式选择、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的

问题及对策；确定术者和助手。了解病人及家属的思想动态和与其沟通、告知的效果。 5、实施手术前，主刀医师术前须亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，必须征得病人本人、监护人或/和家属、单位负责人签字同意。急诊手术无法征求家属和单位同意时，可由主刀医师签字注明，经科主任同意并签署意见，书面报医务科或医疗总值班，分管院长批准后进行手术。 6、麻醉医师应于术前一天亲临病房查看病人，了解病人病情、身体状况、手术部位、手术方式和相关手术前检查结果，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救准备工作(包括药品、器械和设备的准备)。对于重症患者，术后要观察病人麻醉苏醒情况以及给予必要的处理。同时了解术前准备情况，如准备不充分，有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。 7、择期手术应在术前一日由术者或第一助手开好手术医嘱，由护士负责实施。术者应详细检查手术前各项医疗、护理和手术准备工作的实施情况，并作好手术切口标记，必要时指导或协助手术室准备特殊器械。 8、手术前一天由由总住院或科主任统一填写手术通知单，于手术前一日上午10∶30前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。送交手术室统一安排。手术通知单的各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。 9、手术当日病人作好术前准备，将病人接往手术室后，手术室护士须查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表、手术部位后方可推入手术间。 10、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

质量控制体系

一、总则质量是反映实体满足明确需要和隐含需要能力的特性总和。质量控制是为了达到质量要求所采取的作业技术和活动。通过产生、形成和实现的过程，达到满足用户的需要，延长产品的服役年限，即寿命。百年大计，质量第一，是一直受到普遍重视和广泛关注的问题，因为它不仅关系到我国的经济振兴，也关系到广大人民群众的切身利益。施工期间，监理严格按照质量标准、施工程序、监理程序实施监理，使工程达到适用、经济、安全可靠、寿命长，能满足用户需要的工程产品。所以永定河循环管线（门城湖-宛平湖）工程（第Ⅰ标段）监理部特编制此质量控制体系。本质量控制体系适用于本项目施工阶段实施监理质量控制工作。 1、工程质量控制的基本依据（1）工程施工合同文件及其技术条款；（2）质量监理合同文件及监理规范；（3）国家或国家部门颁发的法律与行政法规；（4）经业主签发实施的设计图纸与设计技术要求；（5）国家或国家有关部门颁发的技术规程、规范、质量检验标准及质量检验办法。 2、工程质量控制原则（1）坚持质量第一的原则；（2）坚持以人为控制核心的原则；（3）坚持预防为主的原则；（4）坚持质量标准的原则。 3、工程质量控制标准（1）合同工程实施过程中，国家或国家部门颁发新的技术标准替代了原技术标准，从新标准生效之日起，依据新标准执行；（2）当合同文件规定的技术标准低于国家或国家部门颁发的强制性技术标准时，应按国家或国家部门颁发的强制性技术标准执行；（3）当国家或国家部门颁发的技术标准（包括推荐标准和强制性标准）低于合同文件规定的技术标准时，按合同技术标准执行；（4）监理中心可以依照工程施工合同文件规定，在征得业主批准后，对工程质量控制所执行的合同技术标准与质量检验方法进行补充、修改与调整；（5）当合同文件中有关质量约定不明确，按照合同条款内容不能确定，合同双方又不能通过协商达成协议的，按国家质量标准履行，没有国家质量标准的，按同行公议标准履行。